OGGETTO : domanda d autorizzazione all apertura ed esercizio di Farmacia vinta a concorso.

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Albana Giuliano
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1 IMPOSTA DI BOLLO VIGENTE Spett.le U.O. Assistenza Farmaceutica ASL BRESCIA Viale Duca degli Abruzzi, 15 Brescia OGGETTO : domanda d autorizzazione all apertura ed esercizio di Farmacia vinta a concorso. Il/la sottoscritto/a dr./dr.ssa.. nato/a a.... il... C.F./P.IVA Residente a via n. vincitore del concorso di cui al Decreto di Nomina delle Giunta Regionale della Lombardia n...., consapevole di quanto disposto dalla normativa vigente in materia, CHIEDE l autorizzazione all apertura e all esercizio della Farmacia.. Sede n. del Comune di.. ubicata in via. n A tal fine allega la seguente documentazione: - Perizia tecnica asseverata atta a comprovare che i locali scelti sono: ubicati nell ambito della sede farmaceutica prevista dalla pianta organica vigente; distanti mt. 200 dalla più vicina farmacia, con misurazione da soglia a soglia per la via pedonale più breve ai sensi dell art. 1 Legge 362/1991 (nel caso di criterio topografico distanti 3000 mt. dalle farmacie esistenti anche se ubicate in comuni diversi ai sensi dell art. 104 comma 1, T.U.L.S. n. 1265/1934, come sostituito dall art. 2, Legge n. 362/1991); Planimetria dei locali datata e firmata in originale da tecnico abilitato e dal titolare/direttore della farmacia, in scala 1:100, con indicati i rapporti aereo-illuminanti, le destinazioni d uso dei singoli locali, le sezioni, le vie di fuga e l accessibilità ai portatori di handicap; Dichiarazione a firma del titolare/direttore del numero di addetti contemporaneamente presenti durante l attività lavorativa in farmacia; Dichiarazione a firma del tecnico abilitato che i locali della farmacia sono in possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materia di sicurezza elettrica (L. n. 46/90, DPR 447/91); Dichiarazione a firma del tecnico abilitato che i locali della farmacia sono in possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materia di sicurezza anti-infortunistica, di igiene dei luoghi di lavoro (D.L.vo n. 81 del 09/04/2008 G.U. n. 101 del 30/4/2008: Testo Unico sulla salute e sicurezza sul lavoro e suoi decreti applicativi); Dichiarazione di agibilità o richiesta inoltrata al Comune; Dichiarazione a firma del tecnico abilitato di conformità dell impianto di condizionamento (ove presente) agli artt e del Regolamento Locale d Igiene; Dichiarazione a firma del tecnico abilitato sul superamento delle barriere architettoniche (L. 13/89 D.M. 236/89) Relazione di collaudo requisiti acustici;

2 Certificato di prevenzione incendi o dichiarazione di non assoggettabilità; Dichiarazione di conformità alla L. n. 64/74 per le farmacie che ricadono nelle zone sismiche di cui all elenco D.M Dichiarazione sostitutiva di atto notorio, atta a comprovare che il titolare (modulo n. 1): Non è titolare né gestore provvisorio di farmacia, neppure direttore responsabile o collaboratore presso altra farmacia Non esplica attività nel settore della produzione, intermediazione ed informazione scientifica del farmaco Non è in rapporto subordinato con enti pubblici o privati Non ha nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge 31/05/1965 n. 575 e successive modifiche, da attuarsi secondo il disposto dell art. 10 D.P.R. 252/98; Dichiarazione sostitutiva di certificazione comprovante l iscrizione all Albo Provinciale dei Farmacisti con estremi di Laurea e Abilitazione, la residenza, il Codice Fiscale (modulo n. 2); Dichiarazione sostitutiva di Certificazione penale (modulo n. 3); Dichiarazione sostitutiva di Certificazione antimafia (modulo n. 4); Ricevuta di versamento della tassa di concessione nella misura della vigente Legge Regionale (Decreto L.vo n. 230 del 22/06/1991) da effettuare su c/c postale n intestato alla Tesoreria della Regione Lombardia, indicando come causale tassa di concessione farmacia sede n. del Comune di.. Tassa non dovuta se la farmacia è rurale sussidiata; - Proposta di orario settimanale della farmacia; Marca da bollo di 14,62 per il rilascio della copia conforme legale della Determinazione di Autorizzazione all apertura e all esercizio; Fotocopia carta d identità del titolare. IL NTE. Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.L.vo nr. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente.

3 ZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (ai sensi dell art. 47 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445) Modulo n. 1 Io sottoscritto/a... CF. nato/a a. il.... residente a in Via/n. civico Recapito/domicilio presso. Via/n. civico... consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 Dicembre Di non essere titolare né gestore provvisorio di farmacia, né direttore responsabile o collaboratore presso altra farmacia; - Di non esplicare attività nel settore della produzione, intermediazione ed informazione scientifica del farmaco; - Di non essere in rapporto di lavoro subordinato con enti pubblici o privati; - Di essere titolare della farmacia sede n. del Comune di.. e di aver trasferito la titolarità in data ; - Di avere rassegnato le proprie dimissioni dal posto di farmacista presso la Farmacia.. in data (cancellare se non interessa).. Ai sensi dell art. 38. D.P.R. 445 del 28 Dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento d identità del dichiarante, dall ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

4 ZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Modulo n. 2 Io sottoscritto/a... CF... nato/a a il. residente a in Via. N.. Recapito/domicilio presso. Via/n. civico. consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 Dicembre Di essere in possesso della Laurea in conseguita presso l Università di in data.. - Di essere abilitato all esercizio della professione di avendo superato l esame di stato presso l Università di.. nell anno. - Di essere iscritto all Albo provinciale dell Ordine dei farmacisti di dal al n... - Di essere residente a. In via. N.. - Che il proprio Codice Fiscale o Partita Iva è il seguente:... Ai sensi dell art. 38 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza di dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autentica di un documento d identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite incaricato, oppure a mezzo posta.

5 ZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Modulo n. 3 Io sottoscritto/a... CF.. nato/a a il... residente a in Via/n. civico.. Recapito/domicilio presso. Via/n. civico... sulla richiesta di medesimo per uso amministrativo (art. 689 comma 2 lett. A C.P.P) consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 Dicembre Di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della normativa vigente; - Di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali. Ai sensi dell art. 38 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza di dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autentica di un documento d identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite incaricato, oppure a mezzo posta.

6 ZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Modulo n. 4 Io sottoscritto/a... CF.. nato/a a il... residente a in Via/n. civico.. Recapito/domicilio presso. Via/n. civico... sulla richiesta di medesimo per uso amministrativo (art. 689 comma 2 lett. A C.P.P) consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 Dicembre 2000, quale titolare quale socio quale esercente la gestione in via provvisoria della ditta FARMACIA.. di Dr. sede n... del Comune di. Prov.. Ubicata in via n.. ai sensi dell art. 5 del D.P.R. 3 giugno 1998 n. 252 Regolamento recante norme per la semplificazione dei procedimenti relativi al rilascio delle comunicazioni e delle informazioni antimafia che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge 31 maggio 1965 n Ai sensi dell art. 38 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza di dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autentica di un documento d identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite incaricato, oppure a mezzo posta.

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