MOD. A PROPOSTA CONTRATTUALE DI :

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1 SO.A.KRO. s.p.a. Società Acque Krotonesi S.S. 106 Jonica, km CROTONE tel. 0962/ fax 0962/ P.Iva CCIAA n MOD. A PROPOSTA CONTRATTUALE DI : NUOVA FORNITURA RIATTIVAZIONE VOLTURA SUBENTRO PARTE RISERVATA ALLA SO.A.KRO. Comune Cliente Tipologia Protocollo QUADRO A - DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE (PARTE DA COMPILARE, INSIEME AL QUADRO L, NEL CASO DI RICHIEDENTE DIVERSO DALL INTESTATARIO) Il/la sottoscritto/a Cognome Nome Luogo di nascita Prov. Nazione Data di nascita QUADRO B - DATI ANAGRAFICI DELL INTESTATARIO DELL UTENZA Parte I Da compilare sempre Il/la sottoscritto/a Cognome Nome Luogo di nascita Prov. Nazione Data di nascita Codice fiscale Partita IVA Indirizzo d inoltro (se diverso da quello sopra indicato ) Comune Prov. CAP Parte II Da compilare in caso in cui il contratto debba essere intestato a persona giuridica o condominio Ovvero, in qualità di: AMMINISTRATORE LEGALE RAPPRESENTANTE Ragione sociale o Condominio Codice fiscale Partita IVA Telefono/Cellulare Fax Parte III - Dati relativi all immobile (da compilare sempre) in qualità di proprietario usufruttuario affittuario titolare di altro diritto dell immobile ubicato nel Comune di via/piazza num. piano int. scala

2 CHIEDE NUOVA FORNITURA RIATTIVAZIONE VOLTURA SUBENTRO Relativamente all immobile di cui sopra, per la seguente utenza: QUADRO C - DATI DELL UTENZA Tipologia utenza: DOMESTICA (abitazione di residenza) Se trattasi di condominio, specificare il n. appartamenti serviti DOMESTICA (seconda abitazione) ZOOTECNICA PUBBLICA ANTINCENDIO SERVIZI PUBBLICI NON DOMESITICA Specificare il tipo di attività svolta presso i locali dell utenza UTENZA IDROESIGENTE: utilizza la fornitura idrica nel ciclo produttivo Allaccio alla rete idrica e fognaria: esiste non esiste allacciamento alla rete idrica esiste non esiste allacciamento alla rete fognaria QUADRO D - SUBENTRO O VOLTURA Subentro: Intestatario deceduto dell utenza: Cognome Nome Luogo di nascita Data di nascita Data di decesso Codice fiscale Voltura: Intestatario cessante dell utenza: Cognome e nome o ragione sociale Luogo di nascita Data di nascita Codice fiscale Ubicazione contatore: Esterna Interna Tipo contatore: Cifre Sfere N. cifre N. matricola contatore Lettura in mc. Data Parte riservata all utente cessante: Il sottoscritto, attuale intestatario, da disdetta dell utenza n., con lettura finale di mc. e dichiara di essere consapevole di restare responsabile, nei confronti della SO.A.KRO. s.p.a. degli obblighi derivanti dal contratto cessato. Data Firma QUADRO E - ALLEGATI fotocopia carta d identità fotocopia codice fiscale visura catastale o dichiarazione sostitutiva con indicazione dei dati catastali dell immobile dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà delega dell intestatario dell utenza dichiarazione sostitutiva di certificazioni (solo per le persone giuridiche) dichiarazione sostitutiva dell amministratore del condominio (solo per le utenze condominiali) altro Crotone, lì Il richiedente

3 PARTE RISERVATA A SO.A.KRO. s.p.a. UFFICIO COMMERCIALE SPORTELLO PROTOCOLLO N. DEL COMUNE CLIENTE TIPOLOGIA Controllo documentazione: domanda fotocopia carta d identità fotocopia codice fiscale visura catastale o dichiarazione sostitutiva con l indicazione dei dati catastali dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà delega dichiarazione sostitutiva di certificazioni (solo persone giuridiche) dichiarazione sostitutiva dell amministratore del condominio (sole per le utenze condominiali) altro copia del preventivo di allacciamento alla rete idrica, firmato per ricevuta e accettazione, con allegata ricevuta di versamento sul c/c postale di (nel caso di nuovo allacciamento alla rete idrica) copia del preventivo di allacciamento alla rete fognaria, firmato per ricevuta e accettazione, con allegata ricevuta di versamento sul c/c postale di (nel caso di nuovo allacciamento alla rete fognaria) L Ufficio Commerciale Allaccio alla rete idrica e fognaria: esiste non esiste allacciamento alla rete idrica esiste non esiste allacciamento alla rete fognaria Allacciamento alla rete idrica avvenuto in data, come da comunicazione Ufficio Tecnico allegata Allacciamento alla rete fognaria avvenuto in data, come da comunicazione Ufficio Tecnico allegata L Ufficio Commerciale INVIO ALL UNITA TECNICA Data L Ufficio Commerciale Data Per ricevuta l Unità Tecnica INVIO ALL UNITA COMMERCIALE Data L Unità Tecnica Data Per ricevuta l Ufficio Commerciale

4 In data, nel Comune di, si è provveduto a: nuova installazione e sigillatura del contatore matricola n. mc. riattivazione e sigillatura del contatore matricola n. mc. Sfere Cifre n. che serve l utenza di tipo, relativa all immobile ubicato in via n. int. piano del Comune di Il contatore è ubicato e serve un immobile adibito a L utente Il tecnico In data, nel Comune di, si è provveduto a: nuova installazione e sigillatura del contatore matricola n. mc. riattivazione e sigillatura del contatore matricola n. mc. Sfere Cifre n. che serve l utenza di tipo, relativa all immobile ubicato in via n. int. piano del Comune di Il contatore è ubicato e serve un immobile adibito a L utente Il tecnico

5 QUADRO F - DATI CATASTALI DELL IMMOBILE Ai sensi dell art. 1, commi 332,333 e 334 della Legge 30 dicembre 2004, n. 311 (Finanziaria 2005), l utente deve fornire i dati catastali dell immobile presso cui è attivata l utenza. La mancata fornitura è soggetta a sanzioni. Il/la sottoscritt nat il a, dichiara che i dati catastali dell immobile presso il quale è ubicata l utenza idrica, di cui alla presente proposta contrattuale, sono i seguenti: Comune Amministrativo Comune Catastale (solo se diverso da Comune Amministrativo) Codice Comune Catastale Sezione Urbana Foglio Particella Subalterno (se presente) Mq Attenzione: se i dati catastali identificativi dell immobile non sono stati indicati, deve essere barrata una delle seguenti caselle, per segnalare il motivo della mancata comunicazione: Immobile non ancora iscritto in catasto; Immobile non iscrivibile in catasto Data Firma

6 QUADRO G - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/la sottoscritt nat il a, allo scopo di documentare la richiesta di fornitura di acqua potabile per l immobile di cui al presente modulo, dichiara che: è residente nel Comune di in via/piazza, n. piano, int. ; per l immobile, è stata rilasciata la concessione edilizia, da parte del Comune di, n. del, a nome di ; per l immobile, è stata richiesta la concessione edilizia al Comune di, in data, prot. n., a nome di ; che è stata presentata D.I.A., presso il Comune di prot. n. del, per la quale, trascorsi 30 giorni, non è stato espresso parere negativo da parte dell Amministrazione Comunale competente; che l immobile, per il quale si chiede la fornitura dell acqua potabile, è stato realizzato prima del 30/01/1977; che esiste non esiste allaccio alla rete idrica; che esiste non esiste allaccio alla rete fognaria; che la fornitura richiesta è a uso e riguarda n. appartamenti; di essere proprietario usufruttuario affittuario titolare di altro diritto riguardo all immobile oggetto della fornitura; altro ; di impegnarsi a inviare l autocertificazione o il certificato di residenza nell indirizzo della fornitura, entro 6 mesi dalla data della presente domanda; di aver preso visione e accettare le condizioni contrattuali, contenute nel Regolamento del Servizio Idrico Integrato; di essere consapevole delle sanzioni penali cui va incontro, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445; di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D. Lgs 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; di essere consapevole della sanzione amministrativa cui va incontro, per omessa o infedele comunicazione del codice fiscale e dei dati catastali, ai sensi dell art 13, c. 1, lettera c) del D.P.R. 29 settembre 1973, n (luogo e data) Il Dichiarante Allegata fotocopia documento di identità; Estremi del documento di identità per la SO.A.KRO. s.p.a. Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta e inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato o a mezzo posta.

7 QUADRO H - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) (PARTE DA COMPILARE NEL CASO DI ALLACCIO O UTENZA INTESTATI A PERSONA GIURIDICA) Il/la sottoscritt nat il a, allo scopo di documentare la richiesta di fornitura di acqua potabile per l immobile di cui al presente modulo, dichiara: di essere amministratore del Condominio Comune di indirizzo telefono fax codice fiscale partita IVA a partire dal (luogo e data) Il Dichiarante Allegata fotocopia documento di identità; Estremi del documento di identità per la SO.A.KRO. s.p.a. Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n..445, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta e inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato o a mezzo posta. QUADRO I - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL AMMINISTRATORE DEL CONDOMINIO (art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) (PARTE DA COMPILARE NEL CASO DI ALLACCIO O UTENZA CONDOMINIALI) Il/la sottoscritt nat il a, allo scopo di documentare la richiesta di fornitura di acqua potabile per l immobile di cui al presente modulo, in qualità di legale rappresentante, dichiara che: al Registro delle imprese, tenuto presso la CCIAA di risulta la seguente iscrizione: forma giuridica: denominazione sede legale: Comune di indirizzo telefono fax codice fiscale partita IVA esercente attività di utenza idroesigente: utilizza la fornitura idrica nel ciclo produttivo Allegata fotocopia documento di identità; Estremi del documento di identità per la SO.A.KRO. s.p.a. Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n..445, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta e inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato o a mezzo posta.

8 QUADRO L - DELEGA ALLA FIRMA PER LA SOTTOSCRIZIONE DELLA PRESENTE RICHIESTA (PARTE DA COMPILARE IN CASO DI DELEGA ALLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA CONTRATTUALE) Il/la sottoscritto/a nat il a residente a in via n. p. int. C.F. tel. cell. in qualità di: proprietario affittuario usufruttuario titolare di altro diritto dell immobile per il quale è richiesta: Nuova fornitura Voltura Subentro Riattivazione dell utenza di tipo DELEGA il/la Signor/ra nat il a identificato/a mediante documento d identità n. rilasciato da il a firmare, in sua vece e per suo conto, la richiesta di: nuova fornitura riattivazione voltura subentro, inoltrata alla SO.A.KRO. Il susseguente contratto dovrà essere intestato a: Data Firma