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1 FAX SPETTABILE SMAT SPA CORSO XI FEBBRAIO, TORINO RICHIESTA VOLTURA / VARIAZIONI MINIMO - VOLUME DI RIFERIMENTO CODICE UTENZA (10 caratteri numerici) _ Punto 1. DATI ANAGRAFICI E FISCALI (obbligatori) Sig./ Sig.ra/Ditta/Società/Ente C.F. Partita IVA Rappresentata da _ in qualità di Nato a Data di nascita Telefono Cellulare Fax Pec Residenza/Sede Legale: Comune ( ) Cap Via/P.za/Corso N Punto 2. SOLO PER LE PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI CODICE UNIVOCO UFFICIO Applicazione Split payment SI NO Punto 3. TIPOLOGIA INTERVENTO RICHIESTO (obbligatori) A. VOLTURA B. VARIAZIONE MINIMO CONTRATTUALE/ VOLUME RIFERIMENTO VARIAZIONE UNITÀ DA N. A N. (specificare nel campo note il dettaglio es. alloggio - bar ristorante ecc.) C. CAMBIO DESTINAZIONE D USO (es. da cantiere a domestico, specificare in campo note il dettaglio) NOTE Mod. QC 4/A Pag. 1 di 5

2 Punto 4. TIPOLOGIA CONTRATTO RICHIESTO: (obbligatori) Domestico n. alloggi Non domestico: (es. bar/ristorante/agricolo/n. addetti) Cantiere Antincendio Irrigazione aree verdi (solo per pubbliche amministrazioni) Condominiale Misto con N. unità (indicare il dettaglio e le quantità es. alloggio n. 5 / bar n. 2 / ristorante n. 1) Uso n. unità Punto 5. INDIRIZZO UBICAZIONE IMMOBILE SERVITO DALL UTENZA IN OGGETTO (obbligatori) Comune ( ) Cap Via / P.za / Corso n. _ Punto 6. LETTURA CONTATORE (caso A del punto 3 - corrisponde alla lettura iniziale per il nuovo titolare ) (obbligatori) Matricola contatore Lettura mc. Data / / Punto 7. MODALITÀ DI INOLTRO DEL CONTRATTO (barrare una sola opzione): (obbligatori) Mail: Posta ordinaria all indirizzo: Sig./ Sig.ra/Ditta/Società/Ente Comune _ ( ) Cap Via/P.za/Corso n Mod. QC 4/A Pag. 2 di 5

3 Punto 8. INDIRIZZO PRESSO IL QUALE RECAPITARE LA BOLLETTA (obbligatori) Il Sig./La Sig.ra/Ditta/Società/Ente Comune ( ) Cap Via/P.za/Corso n Punto 9. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL ATTO DI NOTORIETÀ E ATTESTANTE PROPRIETÀ, REGOLARE POSSESSO DETENZIONE DELL IMMOBILE Artt. 46 e 47 D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e s.m.i. - Art.5 DL 47/14 convertito in L. 80/2014) Consapevole di decadere dai benefici ottenuti in caso di dichiarazioni non veritiere (Art. 75 DPR del 28/12/2000, n 445), delle sanzioni penali comminabili, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi (Art. 76 DPR del 28/12/2000, n 445) e che le dichiarazioni incomplete e/o irregolari non daranno seguito alla richiesta (Art. 71 co. 3 DPR del 28/12/2000, n 445) (obbligatori) Proprietario Locatario (compilare obbligatoriamente il Punto 10) Amministratore pro-tempore come da verbale di assemblea N. del / / Altro titolo (1) (compilare obbligatoriamente il Punto 10) Assegnazione della casa familiare disposta dall Autorità Giudiziaria da sentenza / provvedimento n. emessa da per la separazione\scioglimento degli effetti civili del matrimonio (R.G. n. ) (1) Usufruttuario o titolare di altro diritto reale di godimento quale uso, abitazione, servitù ecc. (indicare quale) Punto 10. AUTORIZZAZIONE DEL PROPRIETARIO : (obbligatori se locatario o altro titolo) Il Sig./La Sig.ra/Ditta/Società/Ente proprietario dell immobile, autorizza il Sig. / la Sig.ra / la Ditta / la Società / l Ente: ad intestarsi il contratto dell acqua. FIRMA DEL PROPRIETARIO (allegare documento identità) Mod. QC 4/A Pag. 3 di 5

4 Punto 11. DATI CATASTALI DELL IMMOBILE: Fabbricati Foglio _ Part. Sub. Categoria Terreni Foglio _ Part. Sub. Categoria Di essere stato informato che in base a quanto disposto dai commi dell'art. 1 della Legge 30/12/2004, n.311, deve fornire alla Smat S.p.A. i dati catastali identificativi dell immobile presso cui richiede l attivazione della fornitura Punto 12. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ISCRIZIONE AL REGISTRO DELLE IMPRESE (Artt. 46 e 47 D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e s.m.i. - Art.5 DL 47/14 convertito in L. 80/2014) Consapevole di decadere dai benefici ottenuti in caso di dichiarazioni non veritiere (Art. 75 DPR del 28/12/2000, n 445), delle sanzioni penali comminabili, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi (Art. 76 DPR del 28/12/2000, n 445) e che le dichiarazioni incomplete e/o irregolari non daranno seguito alla richiesta (Art. 71 co. 3 DPR del 28/12/2000, n 445) (obbligatori se soggetto giuridico) Dal Registro delle Imprese tenuto dalla CCIAA di risulta quanto segue N. Iscrizione (NO REA): _ Forma Giuridica: Denominazione Partita IVA/Codice Fiscale Sede nel Comune di ( ) Cap Via/P.za/Corso Telefono _ Cellulare Fax _ Pec Legale rappresentante con poteri di firma : Cognome Nome Codice Fiscale Residenza/Sede Legale: Comune ( ) Cap Via/P.za/Corso _ N Mod. QC 4/A Pag. 4 di 5

5 Punto 13. ATTIVITÀ ZOOTECNICHE E DI ALLEVAMENTO: (obbligatori se attività zootecnica) Si dichiara che oltre ai consumi di acqua potabile per la suddetta attività zootecnica, sussistono utilizzi di tipo civile da parte di (2) : N persone residenti N persone lavoranti (presenza media annua su base giornaliera) (2) saranno assoggettate ai corrispettivi di fognatura (ove esistente) e di depurazione le seguenti volumetrie: NOTA INFORMATIVA SULLA PRIVACY: Ai sensi dell art. 13 del d.lgs. 196/2003 e ss.mm.ii., avente ad oggetto Codice di protezione dei dati personali, La informiamo che i dati personali saranno trattati da SMAT SPA, anche con l ausilio di strumenti informatici e di apposite banche dati, per finalità strettamente inerenti la gestione della pratica oggetto del presente modulo, nell assoluto rispetto del citato d.lgs. n. 196/2003 e dei principi di correttezza, liceità, trasparenza, sicurezza e riservatezza dei dati stessi, nonché nel rispetto delle previsioni contrattuali. La raccolta dei dati per tali fini è obbligatoria, perché il trattamento dei medesimi, sia esso manuale che automatizzato, è necessario ai fini della gestione della pratica. I dati potranno essere comunicati a terzi fornitori di servizi nonché essere trattati dai dipendenti preposti alla gestione della pratica in qualità di incaricati del trattamento. L Utente ha diritto di ottenere da SMAT S.p.A., conferma dell esistenza o meno dei propri dati personali e della loro comunicazione in forma intellegibile ivi inclusi i diritti di cui all art. 7 del dlgs 196/2003. Titolare del trattamento è l Amministratore Delegato SMAT. Informativa ai sensi dell art. 38 comma 3, T.U. 445/00: Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi della somministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore. Le istanze e la copia fotostatica del documento possono essere inviate per via telematica. Si allega copia del documento di riconoscimento. La consegna del modulo potrà avvenire nelle seguenti forme: Tramite sportelli aziendali (dettagli sul sito Tramite posta all indirizzo Corso XI Febbraio Torino Tramite alla casella di posta elettronica [email protected] Tramite fax al numero Per informazioni sulla compilazione del modulo contattare il NUMERO VERDE Luogo, data Il richiedente Mod. QC 4/A Pag. 5 di 5