l inizio dell attività di AGENZIA D AFFARI, ai sensi dell art. 115 del T.U.L.P.S., per la seguente tipologia

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1 Il modello è da presentare in DUE ORIGINALI, uno dei quali, timbrato dall Ufficio competente, costituisce titolo autorizzatorio per l esercizio dell attività e pertanto dovrà essere esposto all interno del locale, in luogo visibile al pubblico. Spett. le Comune di Alassio Ufficio Commercio P.zza Libertà, n ALASSIO Oggetto: ATTIVITA DI AGENZIA D AFFARI ART. 115 DEL T.U.L.P.S. Segnalazione certificata di inizio attività (SCIA) ai sensi dell art. 19 L. 241/1990 e ss. mm. e i.i. Il sottoscritto Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune In via/p.zza n C.A.P. Tel. PEC: In qualita di: Titolare dell omonima impresa individuale Legale rappresentante della società Codice Fiscale Partita I.V.A Denominazione o ragione sociale Con sede nel Comune di Provincia In via/p.zza n C.A.P. Tel. PEC N d iscrizione al Registro Imprese CCIAA di Altre informazioni rilevanti S E G N A L A all Amministrazione in indirizzo: l inizio dell attività di AGENZIA D AFFARI, ai sensi dell art. 115 del T.U.L.P.S., per la seguente tipologia 1

2 il trasferimento dell attività di AGENZIA D AFFARI, ai sensi dell art. 115 del T.U.L.P.S., per la seguente tipologia con decorrenza dal presso il locale sotto l insegna in via/piazza n. contraddistinto dai seguenti dati castali: foglio mappale sub. cat. D I C H I A R A ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 445/2000, quanto segue: di non essere soggetto alle misure di prevenzione di cui al libro I, titolo I, capo II del D.Lgs. 06/09/2011, n 159 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione); di essere in possesso dei requisiti morali richiesti per l'esercizio dell'attività previsti dall art. 11 del R.D. 773/1931 (T.U.L.P.S.); NB: (in caso di società: le dichiarazioni di cui sopra devono essere prodotte anche da : da tutti i soci per le Società in Nome Collettivo (S.N.C.) da tutti i soci accomandatari per le Società in Accomandita Semplice (S.A.S.) da tutti i componenti l Organo di Amministrazione per Società a Responsabilità Limitata (S.R.L.), e le Società per Azioni ) di essere in possesso del Registro Giornale degli Affari, ai sensi dell art. 120 del T.U.L.P.S., contenente le indicazioni previste dall art. 219 del Regolamento di Esecuzione al T.U.L.P.S., vidimato dall autorità competente secondo le disposizioni delle leggi vigenti; di essere in possesso della Tabella dell esatta indicazione della natura degli affari a cui si vuole attendere con la tariffa delle relative operazioni, da tenere permanentemente affissa nei locali dell agenzia, ai sensi dell art. 120 del T.U.L.P.S; (eventuale) di aver nominato il Sig./la Sig.ra nat _ a il residente in Via quale proprio rappresentante nell esercizio dell attività di cui sopra (come da allegato n. 1); ( in caso di compravendita a mezzo mandato o procura a vendere di autoveicoli con utilizzo di locali di deposito e/o esposizione): di rispettare le vigenti disposizioni in materia di prevenzione incendi in quanto: di non tenere in deposito/esposizione più di 9 veicoli o più di 36 motocicli all interno dei locali con superficie inferiore a 400 mq. ed utilizzati come deposito dell agenzia; di essere in possesso di certificato prevenzione incendi / scia in data prot. (Vedi D.P.R. 01/08/2011, n autorimessa con più di 9 veicoli, ovvero superficie coperta superiore a 300 mq D.P.R. 37/1998); (per l attività di spedizioniere) di essere iscritto all albo degli spedizionieri presso la C.C.I.A.A. di al numero di iscrizione ; Consapevole delle sanzioni stabilite in caso di mendaci dichiarazioni e false attestazioni, ai sensi dell art. 19, comma 6 della Legge 241/90 e ss.mm., dichiara che tutto quanto contenuto nella presente comunicazione è corrispondente al vero. 2

3 Alassio, firma Ai sensi dell art. 38, comma 3 del D.P.R. 445/2000, la presente deve essere sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, da terzi o inviata telematicamente. Alassio, firma (L Incaricato Addetto) Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 169/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Allegati: fotocopia documento d identità; (eventuale) allegato nr. 1 (rappresentanza); n 2 copie tabella provvigione (ai fini della vidimazione)- allegato nr. 2 Registro degli Affari (ai fini della vidimazione) Altro: (specificare): EVENTUALE : La pratica è stata seguita dallo Studio recapito telefonico: cell. La presente può essere presentata, unitamente al documento d identità: via fax 0182/471838; tramite PEC : comune.alassio@legalmail.it; tramite posta raccomandata all indirizzo: Piazza della Libertà ALASSIO (SV); all Ufficio Protocollo del Comune; 3

4 ALLEGATO Nr. 1 Oggetto: ACCETTAZIONE RAPPRESENTANZA AGENZIA D AFFARI Il/la sottoscritto/a Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune via,piazza ecc. N. CAP per il quale il/la Sig./la Signora ha inoltrato in data SCIA per l attività di: (indicare tipologia), consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dagli artt. 71 e 76 del D.P.R. 445/2000 (T.U. documentazione amministrativa) in caso di mendaci e false attestazioni ; D I C H I A R A che sussistono i requisiti morali per l esercizio dell attività e di non essere soggetto alle misure di prevenzione di cui al libro I, titolo I, capo II del D.Lgs. 06/09/2011, n 159 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione); di essere in possesso dei requisiti morali richiesti per l'esercizio dell'attività previsti dall art. 11 del R.D. 773/1931 (T.U.L.P.S.); di accettare la rappresentanza relativa alla S.C.I.A. sopraccitata; di non svolgere altra attività incompatibile con quella di cui alla presente. Data firma per esteso Allegato: - copia fotostatica del documento d identità. 4

5 ALLEGATO Nr. 2 DITTA: INDIRIZZO: Marca da bollo C.F. : TEL. : CELL. : OGGETTO: attività di Agenzia d Affari, ai sensi dell art. 115 T.U.L.P.S. (R.D. 773/1931), per l esercizio di: presso il locale sito in Via all insegna. T A R I F F A R I O P R O V V I G I O N E RELATIVA ALLA PREDETTA ATTIVITA DI AGENZIA D AFFARI P E R C E N T U A L E: Alassio, li (firma) Vidimazione dell Autorità competente: Alassio, li N.B. - presentare in duplice copia di cui una in marca da bollo 5