~ (/stituzkme Scolastica Contraente I Amministrazione Scolastica I Codice Meccanografico) Indirizzo: VIA SANTA COLOMSA,52

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1 Liceo Scientifico" RUMMO " - C.F C. M. BNPS SEGR - SEGRETERIA Prot /U del 28/02/ :34:38 Vl.5 Assicurazion i Canale Network Sicurezza Scuola Cod. 1as Cod. Agenzia 720 Agenzia ~ Contraente/Assicurato,'' benac;::quista. t, , ::.c, tr''..)... J \_ ir~' '-., il 71,~. ', r, \ LICEO SCIENTIFICO G. --:- R_UM:;-M-;-O_ -::S_N"'=P:"- S0"-::1:..:.00.o.-0~6'-:-:----:-:-:--:---::--c-: " (/stituzkme Scolastica Contraente I Amministrazione Scolastica I Codice Meccanografico) Indirizzo: VIA SANTA COLOMSA, BENEVENTO (BN) PJVA/C.F Effetto dalle ore del 20/ r-:::-=-::-;;;:=-:------~----, POLIZZAnr I Scadenza alle ore del Ramo /20000 c_1_g zc22ssfe2c I Senza Tacito Rinnovo Art. 9 Condizioni Generali di Assicurazione Sost. Poi. Nr. [COF. o_m_b_l_na_z1_ o_n_e_ pr_e_s_ce_1_ta,,2 l ~pzlone Pagamento (art 11 CGA) =c;j OPERATORI SCOLASTICI nr. STUDENTI ISCRITTI nr TOTALE PAGANTI 1136 OPERATORI SCOLASTICI PAGANTI nr STUDENTI PAGANTI nr. [ Premio Individuai& Lordo s,oo l 31 ~-----P"7emio Annuo alla Firmà-----~ tvef!~ ~C.~e.!.~C!rt_ i _ l_p_e~_!t_!! j_..!~q~ Ji i 8.ns,39 I o,oo 1 311,s1! 9.088,oo '-- ~----.L_ J r Modelli ed Intercalari facenti parte della polizza Mod. CGA AIG Europa lì.a. EEAIG 2012: Mod. FPM EEAIG 2012 Dichiaro che mi è stata consegnata prima d'ora la Nota Informativa di cui all'art.185 del D.LGS. N. 209-'òle!-0.7.l\)9/2005 comprensivo di condizioni generali e particolari di polizza, di averne preso attenta visione e di averne compiutamente compreso K contenuto. O. "4JllQ U I Agli effetti degli artl 1341 e 1342 e.e., il sottoselitto dichiara di approvare specificatamelnte le disposizioni degli articoli Parte I: art. 1 Dichiarazioni relative alle circostanze del risctiio; art. 9 Durata dell'assicurazione - Deroga al patto di competente. Parte Il: art. 41 Denuncia dei sinistli e modalità per la corresponsione degli indenniui infortuni: art 42 Plural1ta di copertura non cumul Parte lii: art. 50 Obblighi dell'assicurato In caso di sinistro: art. 51 Gestione delle verten:ie di danno - spese legali. Parte IV: art. 57 ESCiusioni garanzia assistenza e spese mediche In viaggio: art. 62 McxlaJilà per la riehlesta di assistenza. Parte V: art.68 Obblighi dell'assicurato In caso di sinistro: art. 69 Gestione delle vertenz,a; art.70 DecolTenza della garanzta. C'9' dei premio-tolleranza 5%; art. 15 Foro 11ità. J.,.CONTRAENTE ~ARMARE ~ QUI Preso atto dell'informativa ai sensi della Legge il Contraente si impegna ad otte~ere il consenso dell'interessato al tratta fomiti in rela2:ione all'esecuzione degli obblighi previsti dalla presente polizza. Emesso a. L_a_tl_n_a il 27/ /EP '-. " "'- '" CONTRAENTE \ 3). :; ~D L'importo di 9_._08_8_,o_o è stato pagato a Benacqulsta Assicurazioni snc AIG Europe S.A. Rappresentanza Generale per l'ltalla Via della Chiusa, Milano Tel: , Fax: , Registro lmpre~s Milano I C.F P.I REA Milano n Sede Secondaria di AIG Europa S.A. - Registrat1a in Lussemburgo con il numero R.C.S. B Sede legale: Avenue John F. Kennedy n. 350, L 1Cl55 Lussemburgo Capitale Sociale Euro

2 AIG.. Canale Network Sicurezza Scuola Cod. 123 Cod. Agenzia 720 Agenzia I~\ benacquista ~!111 assicurazioni Contraente/Assicurato LICEO SCIENTIFICO G. RUMMO BNPS Indirizzo: VIA SANTA COLOMBA,52 (Istituzione Scolastica Contraente I Amministrazione Scolastica I Codice Meccanografico) Effetto dalle ore del BENEVENTO (BN) P.IVA/C.F /12/2018 POLIZZA nr Scadenza alle ore del Ramo /20000 CIG ZC2266FB2C Senza Tacito Rinnovo Art. 9 Condizioni Generali di Assicurazione Sost. Poi. Nr. ~I c_o_m_ b_i_n_a_z_io_n_e_ p_r_e_s_c_e_lt_a ~---~2 1 Opzione Pagamento (art 11 CGA) I 3 11 Premio Individuale Lordo 8,00 OPERATORI SCOLASTICI nr. 130 OPERATORI SCOLASTICI PAGANTI nr 31 Premio Annuo alla Firma STUDENTI ISCRITTI nr STUDENTI PAGANTI nr Netto Accessori Imposte Lordo TOTALE PAGANTI ,39 0,00 311, ,00 Modelli ed intercalari facenti parte della polizza Mod. CGA AIG Europe S.A. EEAIG 2013: Mod. FPM EEAIG 2012 Dichiaro che mi è stata consegnata prima d'ora la Nota Informativa di cui all'art.185 del D.LGS. N. 209 del 07/09/2005 comprensivo di condizioni generali e particolari di polizza, di averne preso attenta visione e di averne compiutamente compreso il contenuto. Firmato digitalmente da:massimiliano Benacquista Data:27 /02/ :11 :52 AIG Europe S. Rappr en a er l'italia ---~~ IL CONT~-AENTE ~DIJUGENT! SCOLASTICO. e 'SO 'HESF ~QUI Parte IV: art. 57 Esclusioni garanzia assistenza e spese mediche in viaggio; art. 62 Modalità per la richiesta di assistenza. Parte V: art.68 Obblighi dell'assicurato in caso di sinistro; art. 69 Gestione delle vertenze; art.70 Decorrenza della garanzia, , ~...., IL CONTRAENTE Preso atto dell'informativa ai sensi della Legge 196/03 il Contraente si impegna ad ottenere il consen forniti in relazione all'esecuzione degli obbl ighi previsti dalla presente polizza. oi~ dati eventualmente Emesso a L_a_ti_n_a il 27/02/2019 /EP ~QUI AIG Europe S.A. Rappresentanza Generali= per l'italia -Via della Chiusa, Mii Tel: , Fax: , - Registro lmpn0>se Milano I C.F P.I REA Milano n Sede Secondaria di AIG Europe S.A. - Registrata in Lussemburgo con il numero R.C.S. B Sede legale: Avenue John F. Kennedy n. 35D, L-1855 Lussemburgo - Capitale Sociale Euro

3 ._ AIG. Opzione Pagamento Opzione 3 - Copertura Alunni e/o Operatori Scolastici con adesione Globale e/o Nominativa: il premio deve essere corrisposto dalla totalita' degli Alunni iscritti e/o di tutti gli Operatori Scolastici (100%). Per questa Opzione, e' concessa al Contraente la facolta' di calcolare il premio in modo forfettario nella misura del 95% dell'importo ottenuto applicando il premio pro-capite relativo alla Combinazione scelta sul numero di tutti gli Alunni iscritti e/o di tutti gli Operatori Scolastici. Ove non si ra~ 1 giungesse la percentuale minima del 95% per entrambe o per una sola delle categorie di assicurati (Alunni e/o Operatori Scolastici), in deroga a quanto previsto all'art. 15 "Esonero Denuncia Generalita' Assicurati" delle condizioni generali di assicurazione, l'istituto Scolastico Contraente dovra' fornire elenco contenente i dati anagrafici degli alunni iscritti e/o degli Operatori Scolastici che hanno versato il premio pro-capite (assicurazione in forma individuale); in tal caso gli Alunni e/o gli Operatori Scolastici non presenti nell'elenco nominativo non saranno assicurati per le Sezioni lii - Infortuni e IV - Assistenza. AIG Europe S.A. Rappresentanza Generali! per l'italia - Via della Chiusa, Milano Tel: , Fax: , - Registro Imprese Milano I C.F P.I REA Milano n Sede Secondaria di AIG Europe S.A. - Registro3ta in Lussemburgo con il numero R. C.S. B Sede legale: Avenue John F. Kenned y n. 350, L Lussemburgo - Capitale Sociale Euro

4 . 1!... "'''... Allegato 1: Quadro sinottico massimali comb.2 - Polizza n Il :.:,., '.' MORTE DA INFORTUNIO E MORTE PRESUNTA ,00 INVALIDITÀ PERMANENTE ,00 INVALIDITÀ PERMANENTE - MODALITÀ DI CALCOLO SI VEDA TABELLA INDENNIZZI RICONOSCIMENTO INVALIDITÀ PERMANENTE DEL 100% SE ACCERTATA AL 45% ,00 CAPITALE MAGGIORATO PER INVALIDITÀ PERMANENTE SUPERIORE AL 75% ,00 RADDOPPIO SOMME ASSICURATE PER INVALIDITÀ PERMANENTE ALUNNI ORFANI ,00 RIMBORSO SPESE MEDI CHE ,00 A PRIMO RISCHIO SPESE ODONTOTECNICHE ED ODONTOIATRICHE ,00 RIMBORSO PER ACQUISTO LENTI PER DANNO OCULARE ROTTURA OCCHIALI ,00 DIARIA DA RICOVERO 140,00 DAY HOSPITAL - DAY SURGERY 70,00 DIARIA DA IMMOBILIZZAZIONE 1.350,00/45,00 DANNO ESTETICO ,00 SPESE DI TRASPORTO CASA SCUOLA E VICEVERSA, LI MITE INDENNIZZO/LIMITE GIORNO 1.650,00/55,00 SPESE ACCOMPAGNAMENTO E TRASPORTO DELL'ASSICURATO CASA O SCUOLNISTITUTO DI CURA E VICEVERSA, LIMITE INDENNIZZO/LIMITE GIORNO RIMBORSO SPESE AGGIUNTIVE 1.650,00/55,00 COMPRESE - DANNI AL VESTIARIO 2.300,00 - DANNI A STRUMENTI MUSICALI (PER CONSERVATORI DI MUSICA E SCUOLE DI MUSICA) 750,00 DANNI A CARROZZELLE/TUTORI PER PORTATORI DI HANDICAP 3.000,00 - DANNI AD OCCHIALI IN PALESTRA 250,00 - DANNI A BICICLETTE 600,00 SPESE PER LEZIONI PRIVATE DI RECUPERO 6.000,00 PERDITA ANNO SCOLASTICO ,00 POLIOMIELITE - MENINGITE CEREBRO SPINALE/AIDS ED EPATITE VIRALE ,00 ANN ULLAMENTO INTERRUZIONE CORSI PRIVATI A SEGUITO DI INFORTUNIO 1.000,00 MASSIMALE CATASTROFALE ATTI DI TERRORISMO, CALAMITÀ NATURALI, RISCHIO VOLO ,00.. : ' n Jl1 tlòhi t "'..... ;1, ': '".. _.: RESPONSABILITÀ CIVILE VERSO TERZI R.C.T./RCO/RC PERSONALE DEI DIPENDENTI, DANNO BIOLOGICO, RESPONSABILE SICUREZZA D. LGS ,00 81/2008 DANNI DA INTERRUZIONI O SOSPENSIONI ATTIVITÀ ,00 DANNI DA INCENDIO ,00 ASSISTENZA LEGALE E SPESE LEGALI DI RESISTENZA , '- ' ' ' n, ;...,.,. '.i(:"; :,':, ASSISTENZA A SCUOLA - VALIDITÀ TERRITORIALE ITALIA ASSISTENZA IN VIAGGIO - VALIDITÀ TERRITORIALE MONDO - CONSULENZA MEDICA-TELEFONICA 24H SU 24 - INVIO MEDICO E/O AMBULANZA - COLLEGAMENTO CONTINUO CON IL CENTRO OSPEDALIERO - TRASPORTO-RIENTRO SANITARIO - RIENTRO DELL'ASSICURATO CONVALESCENTE TRASFERIMENTO/RIMPATRIO SALMA - VALIDITÀ TERRITORIALE MONDO SPESE FUNERARIE A SEGUITO DI INFORTUNIO - VALIDITÀ TERRITORIALE MONDO ,00 RIMBORSO SPESE MEDICHE DA MALATTIA IN VIAGGIO - VALIDITÀ TERRITORIALE MONDO ,00 ASSICURAZIONE ANNULLAMENTO GITE (INFORTUNIO/MALATTIA) 1.200,00 ASSICURAZIONE BAGAGLIO - VALIDITÀ TERRITORIALE MONDO 2.000,00 ASSISTENTI DI LINGUA STRANIERA - SPESE MEDICHE DA MALATTIA IN VIAGGIO IN ITALIA - RIMPATRIO SANITARIO VALIDITÀ TERRITORIALE ,00 ITALIA,,..,_.. SPESE LEGALI E PERITALI - MASSIMALE PER ANNO fl~ li tl;'lll. Il 4'. :. ILLIMITATO SPESE LEGALI E PERITALI - MASSIMALE PER SINISTRO , Il..' ;,,,,,....:~4., ~; KASKO PER VEICOLI REVISORI DEI CONTI - SOMMA ASSICURATA A PRIMO RISCHIO ASSOLUTO ,00, ,... ~ ti!j3ai... fl:'l Il :\:'.u,,: : "".'. :. " KASKO PER I VEICOLI DEI DIPENDENTI IN MISSIONE - SOMMA ASSICURATA A PRIMO RISCHIO ASSOLUTO 5.000, ~a.111.., ' n Jllilf i Il, : '"...;;,;;,,f;;> : >. V FURTO PORTAVALORI - SOMMA ASSICURATA A PRIMO RISCHIO ASSOLUTO 5.000,00.. :. ': '.. :-:.:?x',:_,..i;;_'f., ;,,;',..,.,, DANNI AD OCCHIALI ALUNNI IN ASSENZA DI INFORTUNIO 330,00 A.IG Europe S.A. Rappresentanza Generale per l'italia - Via della Chiusa, Milano Tel: , Fax: Registro Imprese Milano I C.F P.I REA Milano n Sede Secondaria di AIG Europa SA Registrata in Lussemburgo con il numero R.C.S. B Sede legale: Avenue John F. Kennedy n. 35D. L ~i Lussemburgo - Capitale Sociale Euro

5 Allegato 2: Tabella indennizzi invalidità permanente - Polizza n Valori espressi in euro IAIG I. 1% 600,00 51 % ,00 2% 1.200,00 52 % ,00 3% 1.800,00 53% ,00 4% 2.400,00 54% ,00 5% 3.000,00 55% ,00 6% 4.200,00 56% ,00 7% 5.400,00 57% ,00 8% 6.600,00 58% ,00 9% 7.800,00 59% ,00 10% 9.000,00 60% ,00 11 % ,00 61 % ,00 12% ,00 62% ,00 13% ,00 63% ,00 14% ,00 64% ,00 15% ,00 $ 65% ,00 e CO 16% ,00 66% ,00 ~ 17% ,00 67% ,00 o.. (/) 18% ,00 68% ,00 o N 19% ,00 69% ,00.t::! e 20% ,00 70% ,00 e -o 21 % ,00 71 % ,00.S 22% ,00 72 % ,00 CO 23% ,00 73% ,00 I... 24% ,00 74% ,00 (.) 25% ,00 75% ,00 (.) CO 26% ,00 76% ,00 $ e 27% ,00 77 % ,00 e 28% ,00 78% ,00 CO E... 29% ,00 79% ,00 o.. 30% ,00 80% ,00 ~ 31 % ,00 81 % ,00 :"2 32% ,00 82% ,00 co > 33% ,00 83% ,00.s -o 34% ,00 84% ,00 35% ,00 85% ,00 CO :J 36% ,00 86% ,00 e: 37 % ,00 87% ,00 (.)... 38% ,00 88% ,00 o.. 39% ,00 89% ,00 40% ,00 90% ,00 41 % ,00 91 % ,00 42 % ,00 92 % ,00 43% ,00 93% ,00 44% ,00 94% ,00 45% ,00 95% ,00 46% ,00 96% ,00 47% ,00 97% ,00 48% ,00 98% ,00 49% ,00 99% ,00 50% ,00 100% ,00 AIG Europe S.A. Rappresentanza General1e per l'italia - Via della Chiusa, Milano Te!: , Fax: , - Registro lmpr.ese Milano I C.F P.I REA Milano n Sede Secondaria di AIG Europe S.A. - Registrata in Lussemburgo con il numero R.C.S. B Sede legale: Avenue John F. Kennedy n. 350, L-1855 Lussemburgo - Capitale Sociale Euro