TABELLA INTEGRAZIONI TECNICHE MIGLIORATIVE BASE D ASTA EURO 5,00 (CINQUE/00) DICHIARA: (BARRARE LA VOCE INTERESSATA)

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1 Allegato 3 Scheda di Offerta Tecnica IL SOTTOSCRITTO NATO A PROV. IL / / E RESIDENTE IN VIA N., NELLA SUA QUALITÀ RAPPRESENTANTE LEGALE/PROCURATORE DELL IMPRESA ASSICURAZIONI CON SEDE LEGALE IN VIA N., COCE FISCALE E PARTITA IVA, TEL., FAX, MAIL, LEGITTIMATO AD IMPEGNARE LA SUDDETTA IMPRESA CHIARA: (BARRARE LA VOCE INTERESSATA) ACCETTARE TUTTE LE CLAUSOLE E LE CONZIONI CONTENUTE NEL CAPITOLATO SPECIALE D APPALTO E ALLEGARE, A PENA ESCLUSIONE, ALLA PRESENTE SCHEDA OFFERTA TECNICA IL CAPITOLATO SPECIALE D APPALTO TIMBRATO E FIRMATO PER ACCETTAZIONE SU OGNI PAGINA APPORTARE LE SEGUENTI INTEGRAZIONI TECNICHE MIGLIORATIVE (PUNTEGGIO MASSIMO ATTRIBUIBILE 75 PUNTI): TABELLA INTEGRAZIONI TECNICHE MIGLIORATIVE BASE D ASTA PARAMETRI VALUTAZIONE EURO 5,00 (CINQUE/00) VARIANTI MIGLIORATIVE AMMESSE PER OGNUNO DEI PARAMETRI VALUTAZIONE RIPORTATI SEGUITO È POSSIBILE SELEZIONARE UNA VARIANTE MIGLIORATIVA BARRANDO CON LA X L OPZIONE PRESCELTA. IL PUNTEGGIO ATTRIBUITO A CIASCUNA VARIANTE MIGLIORATIVA È EVIDENZIATO ALL INTERNO DELLA PARENTESI. PUNTEGGIO MASSIMO 75 SEZIONE INFORTUNI: MORTE (SOMMA ASSICURATA PER PERSONA) , ,00 (+1,00) ,00 (+1,50) ,00 (+3) - INVALITÀ PERMANENTE E MODALITÀ CALCOLO 1 OPZIONE 1 OPZIONE 2 OPZIONE 3 (+3,75) (+6) (+12) PUNTEGGIO INVALITÀ PERMANENTE (SOMMA ASSICURATA PER PERSONA) , , , ,00 PERMANENTE DAL 1 AL 5 PUNTO 100,00 PER PUNTO 110,00 PER PUNTO 120,00 PER PUNTO 130,00 PER PUNTO PERMANENTE DAL 6 AL 15 PUNTO PERMANENTE DAL 16 AL 25 PUNTO PERMANENTE DAL 26 AL 44 PUNTO PERMANENTE DAL 45 AL 100 PUNTO 150,00 PER PUNTO 220,00 PER PUNTO 300,00 PER PUNTO 325,00 PER PUNTO 150,00 PER PUNTO 220,00 PER PUNTO 600,00 PER PUNTO 910,00 PER PUNTO 250,00 PER PUNTO 660,00 PER PUNTO 840,00 PER PUNTO 1.300,00 PER PUNTO 1.000,00 PER PUNTO CAPITALE AGGIUNTIVO PER INVALITÀ PERMANENTE SUPERIORE AL 75% NON PREVISTO NON PREVISTO 1.100,00 PER PUNTO 1.440,00 PER PUNTO EROGAZIONE INTERA SOMMA ASSICURATA PER INVALITÀ PERMANENTE DEL 100% , ,00 - RIMBORSO SPESE MECHE DA INFORTUNIO 1 PER L INVALITÀ PERMANENTE E MODALITÀ CALCOLO È POSSIBILE SELEZIONARE UNA SOLA ED UNICA OPZIONE QUALE VARIANTE MIGLIORATIVA.

2 RIMBORSO SPESE MECHE DA INFORTUNIO , , ,00 (+0,75) ,00 OPERATIVITÀ RIMBORSO SPESE MECHE DA INFORTUNIO A SECONDO RISCHIO ============== ============== A PRIMO RISCHIO SPESE ODONTOTECNICHE ED ODONTOIATRICHE , , ,00 (+0,75) ,00 SPESE ODONTOTECNICHE ED ODONTOIATRICHE: NUMERO PROTESI E LIMITE PER DENTE N. 1 PROTESI 1.000,00 NUMERO PROTESI: 1 NUMERO PROTESI: 2 NUMERO PROTESI: , ,00 (+0,75) ILLIMITATO RIMBORSO PER ACQUISTO LENTI PER DANNO OCULARE ROTTURA OCCHIALI 5.000, , ,00 (+0,75) 8.000,00 - ARIE E ALTRE SPESE ARIA DA RICOVERO 30,00 35,00 40,00 (+0,75) 50,00 DAY HOSPITAL 15,00 17,50 20,00 (+0,75) 25,00 ARIA DA GESSO AL GIORNO PER OGNI GIORNO ASSENZA DA SCUOLA 300,00/ 10,00 480,00/ 16,00 510,00/ 17,00 (+0,75) 540,00/ 18,00 (LIMITE INDENNIZZO/LIMITE GIORNALIERO) DANNO ESTETICO 1.500, ,00 (+0,25) 1.800, ,00 DANNO ESTETICO UNA TANTUM 300,00 350,00 (+0,25) 400,00 500,00 (+0,75) SPESE TRASPORTO CASA/SCUOLA MAX 30 GIORNI SPESE TRASPORTO CASA/ISTITUTO CURA MAX 30 GIORNI 10,00 11,00 13,00 (+0,75) 15,00 10,00 11,00 13,00 (+0,75) 15,00 - ALTRE GARANZIE SPESE AGGIUNTIVE A SEGUITO INFORTUNIO - DANNI AL VESTIARIO DANNI A STRUMENTI MUSICALI DANNI A SEE A ROTELLE E TUTORI PER PORTATORI HANCAP DANNI AD OCCHIALI IN PALESTRA DANNI A BICICLETTE 500,00 600,00 (+0,25) 700, ,00 (+0,75) 500,00 550,00 (+0,25) 650,00 750,00 (+0,75) 500,00 550,00 (+0,25) 650,00 750,00 (+0,75) 100,00 110,00 (+0,25) 120,00 130,00 (+0,75) 100,00 110,00 (+0,25) 120,00 130,00 (+0,75) SPESE PER LEZIONI RECUPERO 500,00 550,00 (+0,25) 650,00 750,00 (+0,75) PERTA ANNO SCOLASTICO 3.000, ,00 (+0,25) 4.000, ,00 (+0,75) POLIOMIELITE MENINGITE CEREBRO SPINALE/AIDS ED EPATITE VIRALE MASSIMALE CATASTROFALE, ATTI TERRORISMO, CALAMITÀ NATURALI, RISCHIO VOLO SINISTRI IN ITINERE ART , , ,00 (+0,75) , , , ,00 (+2) ,00 (+3) RIDUZIONE DEL 75% INDENNIZZI MORTE E I.P. RIDUZIONE DEL 50% RIDUZIONE DEL 25% (+2) NESSUNA RIDUZIONE (+3) - ESCLUSIONI SEZIONE INFORTUNI ESCLUSIONI SEZIONE INFORTUNI: - DA ABUSO PSICOFARMACI, DALL USO STUPEFACENTI O ALLUCINOGENI; - DA OPERAZIONI CHIRURGICHE, ACCERTAMENTI O CURE MECHE NON RESI NECESSARI DA INFORTUNIO; - DA DELITTI DOLOSI COMPIUTI O TENTATI DALL ASSICURATO; - DA GUERRA, INSURREZIONE; - DA TRASFORMAZIONI O ASSESTAMENTI ENERGETICI ESCLUSIONI COME DA ART. 23 RISCHI ESCLUSI DELL ALLEGATO 1 SCHEMA CONTRATTO ============== ============== ELIMINAZIONE ARTICOLO 23 DELL ALLEGATO 1 SCHEMA CONTRATTO. POLIZZA PRESTATA SENZA ESCLUSIONI (+3)

3 DELL ATOMO, NATURALI O PROVOCATI, E DA ACCELERAZIONI PARTICELLE ATOMICHE TOTALE PUNTEGGIO SEZIONE INFORTUNI: SEZIONE RESPONSABILITÀ CIVILE: MASSIMALE PER SINISTRO RCT/RCO E LIMITE PER ANNO ,00 SENZA LIMITE PER ANNO , ,00 (+1,50) (+3) ,00 DANNI DA INCENO ,00 DANNI DA INTERRUZIONE O SOSPENSIONE ATTIVITÀ ,00 RC DEGLI ALUNNI IN ITINERE * LA PRESENTE ,00 (+0,50 ) LA PRESENTE ,00 (+0,50 ) LA PRESENTE LA PRESENTE , ,00 (+3) LA PRESENTE (+0,25) LA PRESENTE , ,00 (+3) INCLUSA SOTTOLIMITE SENZA - RISCHI RESPONSABILITÀ CIVILE DELLA SCUOLA PER DANNI CONSEGUENTI A: MOLESTIE SESSUALI E OGNI TIPO SCRIMINAZIONI E ABUSO SESSUALE FFAMAZIONI ED INFAMIE CONTAGIO DA MALATTIE IN GENERE (TRA LE QUALI: POLIOMIELITE, MENINGITE, H.I.V. ED EPATITE VIRALE) SCOMPARSA E SEQUESTRI PERSONA AGGRESSIONI O ATTI VIOLENTI ANCHE CON MOVENTE POLITICO, SOCIALE O SINDACALE, ATTI TERRORISMO (+0,25) (+0,25) (+0,25) (+0,25) (+0,25)

4 DANNI MORALI, PUR IN ASSENZA CONSEGUENZE FISICHE, STURBI MENTALI E PSICHICI USO ARMI DA FUOCO PERTA DATI ELETTRONICI RELATIVAMENTE A QUALSIASI ATTIVITÀ SVOLTA VIA INTERNET TOTALE PUNTEGGIO SEZIONE RESPONSABILITÀ CIVILE: (+0,25) (+0,25) (+0,25) SEZIONE ASSISTENZA SPESE MECHE DA MALATTIA IN VIAGGIO , ,00 (+0,25) ,00 (+0,75) ,00 ASSICURAZIONE BAGAGLIO 500, ,00 (+0,25) 1.500,00 (+0,75) 2.000,00 ANNULLAMENTO GITE A SEGUITO MALATTIA/INFORTUNIO * ANNULLAMENTO CORSI A SEGUITO INFORTUNIO E MALATTIA * NON PREVISTO 300,00 PER ALUNNO (+0,25) 600,00 PER ALUNNO (+0,75) 1.200,00 PER ALUNNO NON PREVISTO 250,00 PER ALUNNO 500,00 PER ALUNNO 1.000,00 PER (+0,25) (+0,75) ALUNNO ASSISTENTI LINGUA STRANIERA * NON PREVISTI ,00 PER ANNO ,00 PER ANNO ,00 PER ANNO E SINISTRO (+0,25) E SINISTRO (+0,75) E SINISTRO TOTALE PUNTEGGIO SEZIONE ASSISTENZA: TUTELA LEGALE TUTELA LEGALE MASSIMALE PER SINISTRO , , , ,00 (+2) TUTELA LEGALE: ULTRATTIVITÀ ULTRATTIVITÀ 36 MESI ULTRATTIVITÀ 48 MESI ULTRATTIVITÀ 60 MESI ( +2) TOTALE PUNTEGGIO SEZIONE TUTELA LEGALE: ALTRE GARANZIE DANNI AD OCCHIALI IN ASSENZA INFORTUNIO O RESPONSABILITÀ CIVILE TERZI * SOMMA ASSICURATA 100,00 (+0,25) SOMMA ASSICURATA 150,00 SOMMA ASSICURATA 200,00 (+0,75) DANNI AL VEICOLO DEL REVISORE DEI CONTI * NON PREVISTI 3.000,00 PER 5.000,00 PER ,00 PER VEICOLO (+0,25) VEICOLO VEICOLO (+0,75) DANNI AL VEICOLO DEL PENDENTE IN NON PREVISTI 1.000,00 PER 3.000,00 PER 5.000,00 MISSIONE* VEICOLO (+0,25) VEICOLO PER VEICOLO (+0,75) ASSICURAZIONE FURTO PORTAVALORI * TOTALE PUNTEGGIO ALTRE GARANZIE: 1.000,00 PER ANNO E 3.000,00 PER ANNO E 5.000,00 PER ANNO E PER SINISTRO (+0,25) PER SINISTRO PER SINISTRO (+0,75) * COME DA CONZIONI PARTICOLARI AL CAPITOLATO SPECIALE D APPALTO. CRITERI PREMIALITÀ CRITERIO BASE CRITERIO PREMIANTE PUNTEGGIO CERTIFICAZIONE QUALITÀ ISO 9001 REQUISITO NON POSSEDUTO (0,00) SI (+1,00) ALLEGARE COPIA CERTIFICATO

5 CERTIFICAZIONE AMBIENTALE ISO REQUISITO NON POSSEDUTO (0,00) SI (+1,00) ALLEGARE COPIA CERTIFICATO RATING LEGALITÀ REQUISITO NON POSSEDUTO (0,00) TOTALE PUNTEGGIO CRITERI PREMIALITÀ: SI (+3,00) VERIFICABILE ALL INRIZZO INTERNET HTTP: // :// HTTP LEGAL / PUNTEGGIO TECNICO COMPLESSIVO DELLE INTEGRAZIONI TECNICHE MIGLIORATIVE (INFORTUNI, RCT, ASSISTENZA, TUTELA LEGALE, ALTRE GARANZIE E CRITERI PREMIALITÀ) IN CASO R.T.I. O COASSICURAZIONE, LA SOTTOSCRIZIONE DOVRÀ ESSERE APPOSTA: DAL LEGALE RAPPRESENTANTE O PROCURATORE SPECIALE DELLA COMPAGNIA MANDATARIA IN CASO R.T.I. GIÀ COSTITUITO; DAL LEGALE RAPPRESENTANTE O PROCURATORE SPECIALE TUTTE LE COMPAGNIE RAGGRUPPANDE IN CASO R.T.I. NON ANCORA COSTITUITO; DAL LEGALE RAPPRESENTANTE O PROCURATORE SPECIALE DELLA COMPAGNIA DELEGATARIA IN CASO COASSICURAZIONE. LUOGO E DATA TIMBRO E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE/PROCURATORE