DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

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1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Spett.le ISTITUTO SCOLASTICO Istituto Comprensivo Statale G. Rossini Traveersa Lancellotti, s.n.c VISCIANO (NA) Il sottoscritto nato a prov. il e residente in via n. nella sua qualità di rappresentante legale/procuratore dell impresa con sede legale in, Via n. Codice Fiscale e Partita IVA, Tel., Fax, mail DICHIARA di partecipare alla gara per l affidamento del servizio assicurativo dell istituto, lotto unico responsabilità civile verso terzi infortuni tutela legale - assistenza per il periodo -.- in qualità di: Impresa singola; ovvero Mandataria di Raggruppamento Temporaneo di tipo orizzontale/verticale/misto costituito/costituendo; ovvero Mandante di un Raggruppamento Temporaneo di tipo orizzontale/verticale/misto costituito/costituendo; ovvero Delegataria di Compagnie in coassicurazione ovvero Delegante di Compagnie in coassicurazione E a tal fine, consapevole, ai sensi e per gli effetti dell art. 76 D.P.R. 445/2000, della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata, DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000 A. L esatta denominazione o ragione sociale dell Impresa, la sede legale, il codice fiscale, partita IVA, il numero di telefono e fax, l indirizzo ; B. L iscrizione dell Impresa nei registri della C.C.I.A.A. con riferimento allo specifico settore di attività oggetto della gara, con l indicazione degli estremi di iscrizione; C. I dati relativi al legale rappresentante e all eventuale procuratore speciale (nazionalità, luogo e data di nascita, indirizzo di residenza, codice fiscale); D. Il possesso dell autorizzazione ISVAP o del Ministero dell Industria o Dell autorità competente dello Stato appartenente all U.E. all esercizio dei rami assicurativi oggetto di gara; E. che l Impresa non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alla gara di cui all art. 38, comma 1 dalla lettera a) alla lettera m-quater) del D.Lgs. 163/2006; F. che all Impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c) del D.Lgs n. 231/01 recante disposizioni sulla responsabilità amministrativa delle persone giuridiche, o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all art. 14, comma 1, del D.Lgs 81/2008 e s.m.i.; G. che l Impresa non si trova nelle cause di esclusione dalle gare di appalto previste dall art. 1 bis, comma 14 della legge n.383, introdotto dall art.1 comma 2 del Decreto Legge 210/2002 convertito in Legge 266/2002, Pagina 1 di 8

2 in quanto non si avvale di piani individuali di emersione di cui alla citata legge 383 del 2001 ovvero in quanto si è avvalsa dei suddetti piani ma il periodo di emersione si è concluso; H. Ai fini del comma 1, lettera m-quater), il concorrente allega, alternativamente: a) la dichiarazione di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente; b) la dichiarazione di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; c) la dichiarazione di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente. Nelle ipotesi di cui alle lettere a), b) e c), la stazione appaltante esclude i concorrenti per i quali accerta che le relative offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale, sulla base di univoci elementi. La verifica e l'eventuale esclusione sono disposte dopo l'apertura delle buste contenenti l'offerta economica. I. di non partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo o in più riparti in coassicurazione, ovvero di non partecipare alla gara anche in forma individuale qualora abbia partecipato alla gara medesima nella forma di RTI o in coassicurazione; J. di accettare integralmente il capitolato speciale di gara; K. di essere a piena conoscenza delle disposizioni di cui alla documentazione di gara e di approvarne incondizionatamente il contenuto; L. che ogni comunicazione attinente lo svolgimento della presente gara, ai sensi dell art.79 D.Lgs. 163/2006, dovrà essere inviata esclusivamente: all indirizzo E Mail xxxx@yyyy.it ( in alternativa al Fax n..) M. di autorizzare espressamente la Stazione Appaltante ad effettuare le comunicazioni di interesse esclusivamente all indirizzo di cui sopra; N. di avere una raccolta premi, in favore di Istituti Scolastici, per un importo complessivamente non inferiore a ,00 nel triennio 2008/2010; O. (in caso di R.T.I. costituiti o costituendi) I. che la partecipazione alla presente gara viene effettuata congiuntamente alle seguenti imprese:...(indicare denominazione e ruolo all interno del R.T.I.: mandante/mandataria); II. che, a corredo dell offerta congiunta sottoscritta da tutte le Imprese raggruppate/raggruppande (o dall Impresa capogruppo in caso di R.T.I. già costituiti), la parte delle prestazioni contrattuali che ciascuna impresa raggruppata e/o raggruppanda assume nella ripartizione dell oggetto contrattuale all interno del R.T.I. è, la seguente: (Impresa) (attività) (%) (Impresa) (attività) (%) (Impresa) (attività) (%) ; P. (in caso di R.T.I. costituendi) di allegare la dichiarazione di impegno, in caso di aggiudicazione, a costituire R.T.I. conformandosi alla disciplina di cui all art. 37 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa qualificata mandataria la quale stipulerà il contratto normativo in nome e per conto delle mandanti; Q. (in caso di R.T.I. costituiti) di allegare copia autentica o dichiarata autentica ai sensi dell art.19 del D.P.R. 445/2000 del mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza, conferito all impresa qualificata mandataria, con indicazione delle quote di rischio o delle parti del servizio che saranno svolte dai singoli componenti il raggruppamento; R. (in caso di coassicurazione) I. che la partecipazione alla presente gara viene effettuata in coassicurazione con le seguenti imprese: II. che l impresa, designata quale Delegataria e alla quale viene conferito mandato irrevocabile con rappresentanza nei confronti dell Ente per la stipula dai singoli Contratti di Assicurazione è ; III. che il rischio relativo alla copertura assicurativa sarà assunto, ai sensi dell art c.c., da ciascuna delle imprese coassicuratrici in base alle seguenti quote: (Impresa) quota rischio assicurato (%) Pagina 2 di 8

3 IV. (Impresa) quota rischio assicurato (%) (Impresa) quota rischio assicurato (%) che le imprese coassicuratici si impegnano a riconoscere come validi ed efficaci anche nei propri confronti tutti gli atti compiuti dalla Delegataria per la gestione dei contratti assicurativi, attribuendo alla stessa ogni facoltà, ivi inclusa quella di incaricare in nome e per conto delle Assicuratrici esperti (periti, medici, consulenti, ecc.); V. che le imprese coassicuratrici si impegnano ad incaricare la Delegataria dell esazione dei premi o degli importi comunque dovuti in dipendenza dei Contratti di Assicurazione, contro rilascio delle relative quietanze e, ove occorra, del certificato di assicurazione e del relativo contrassegno, fermo restando che, scaduto il termine contrattuale per il pagamento dei premi, la Delegataria potrà sostituire le quietanze eventualmente mancanti delle altre coassicuratrici con la propria rilasciata in loro nome e per loro conto; S. (in caso di subappalto) di voler ricorrere al subappalto e: I. che le parti del servizio che l Impresa intende subappaltare alla Ditta (indicare ragione sociale, sede legale,rappresentante Legale, partita IVA, iscrizione C.C.I.A.A.) sono le seguenti: II. che la quota percentuale della parte da subappaltare è contenuta entro il limite massimo del 30% dell'importo contrattuale. T. di impegnarsi ad assolvere a tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari previsti dalla Legge n. 136/2010; U. di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art.13 del D.Lgs 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. Luogo e data. Timbro e Firma del Legale Rappresentante/Procuratore Allegati: Copia Documento identità in corso di validità del dichiarante Eventuale procura Pagina 3 di 8

4 Capitolato di gara TABELLA DELLE GARANZIE e MASSIMALI ASSICURATI - BASE D ASTA EURO 6,00 SEZIONE INFORTUNI Somme Assicurate Morte da Infortunio e Morte Presunta ,00 Invalidità permanente ,00 Rimborso Spese mediche a seguito di infortunio 5.000,00 Spese odontotecniche ed odontoiatriche 3.000,00 Rimborso per acquisto lenti per danno oculare - rottura occhiali 1.500,00 Diaria da ricovero 20,00 Day hospital 10,00 Diaria da gesso 300,00/15,00 Danno estetico 1.500,00 Spese di trasporto casa/scuola max 30 giorni 10,00 Spese di trasporto casa/istituto di cura max 30 giorni 10,00 Spese aggiuntive Comprese Danni al Vestiario 500,00 Danni a strumenti musicali 500,00 Danni a sedie a rotelle e tutori, per portatori di handicap 500,00 Danni ad occhiali in palestra 100,00 Danni a biciclette 100,00 Spese per lezioni di recupero 500,00 Perdita anno scolastico 3.000,00 Poliomielite Meningite Cerebro Spinale/AIDS ed Epatite Virale ,00 SEZIONE RESPONSABILITÀ CIVILE Somme Assicurate RCT/RCO/RC dipendenti, danno biologico - Responsabile Sicurezza - d.lgs. 81/ ,00 Responsabilità civile verso terzi - limite per anno ILLIMITATO Danni da interruzioni o sospensioni di attività ,00 Danni da incendio ,00 Cartelli, insegne, striscioni pubblicitari Compresi Committenza generica Compresi Scambi culturali Compresi Gestione Mense, bar e distributori automatici somministrazione cibi e bevande Compresi SEZIONE ASSISTENZA Somme Assicurate ASSISTENZA A SCUOLA Compresa Consulenza medica telefonica Compresa Invio medico e/o ambulanza Compreso ASSISTENZA IN VIAGGIO Compresa Consulenza medica telefonica Compresa Invio medico e/o ambulanza Compresa Collegamento continuo con il centro ospedaliero Compreso Trasporto rientro sanitario Compresa Rientro dell assicurato convalescente Compresa Trasferimento/rimpatrio della salma Compresa Spese funerarie 5.000,00 ASSICURAZIONE SPESE MEDICHE DA MALATTIA IN VIAGGIO ,00 ASSICURAZIONE BAGAGLIO 1.000,00 SEZIONE TUTELA LEGALE Somme Assicurate SPESE LEGALI E PERITALI massimale per anno ILLIMITATO SPESE LEGALI E PERITALI massimale per sinistro ,00 Pagina 4 di 8

5 SCHEDA DI OFFERTA ECONOMICA IL SOTTOSCRITTO NATO A PROV. IL / / E RESIDENTE IN VIA N., NELLA SUA QUALITÀ DI RAPPRESENTANTE LEGALE/PROCURATORE DELL IMPRESA CON SEDE LEGALE IN IN VIA N., CODICE FISCALE E PARTITA IVA, TEL., FAX, MAIL, LEGITTIMATO AD IMPEGNARE LA SUDDETTA IMPRESA DICHIARA: (BARRARE LA VOCE INTERESSATA) DI ACCETTARE SENZA ALCUNA RISERVA NÉ RESTRIZIONE TUTTE LE CLAUSOLE E LE CONDIZIONI CONTENUTE NEL CAPITOLATO SPECIALE DI ACCETTARE TUTTE LE CLAUSOLE E LE CONDIZIONI CONTENUTE NEL CAPITOLATO SPECIALE, INTEGRATE DALLE VARIANTI MIGLIORATIVE INDICATE NELL OFFERTA TECNICA EFFETTO: SCADENZA: ORE 24:00 DEL ORE 24:00 DEL ED OFFRE QUANTO SEGUE: PREMIO ANNUO LORDO PRO CAPITE (ALUNNI ED OPERATORI SCOLASTICI) In cifre In lettere, Euro FIRMA PER CONFERMA ED ACCETTAZIONE (DAL LEGALE RAPPRESENTANTE O DI PROCURATORE FORNITO DEI POTERI NECESSARI) In caso di R.T.I. o Coassicurazione, la sottoscrizione dovrà essere apposta: dal Legale Rappresentante o Procuratore Speciale dell Impresa mandataria in caso di R.T.I. già costituito; dal Legale Rappresentante o Procuratore Speciale di tutte le Imprese raggruppande in caso di R.T.I. non ancora costituito; dal Legale Rappresentante o Procuratore Speciale dell Impresa delegataria in caso di Coassicurazione. Pagina 5 di 8

6 ALLEGATO 2 SCHEDA DI OFFERTA TECNICA IL SOTTOSCRITTO NATO A PROV. IL / / E RESIDENTE IN VIA N., NELLA SUA QUALITÀ DI RAPPRESENTANTE LEGALE/PROCURATORE DELL IMPRESA CON SEDE LEGALE IN IN VIA N., CODICE FISCALE E PARTITA IVA, TEL., FAX, MAIL, LEGITTIMATO AD IMPEGNARE LA SUDDETTA IMPRESA DICHIARA: (BARRARE LA VOCE INTERESSATA) DI ACCETTARE TUTTE LE CLAUSOLE E LE CONDIZIONI CONTENUTE NEL CAPITOLATO SPECIALE SENZA APPORTARE INTEGRAZIONI TECNICHE MIGLIORATIVE (PUNTEGGIO ATTRIBUITO 20 PUNTI) DI ACCETTARE TUTTE LE CLAUSOLE E LE CONDIZIONI CONTENUTE NEL CAPITOLATO SPECIALE, UNITAMENTE ALLE INTEGRAZIONI TECNICHE MIGLIORATIVE DI SEGUITO CONTRASSEGNATE (PUNTEGGIO ATTRIBUITO 20 PUNTI + PUNTEGGIO MASSIMO 40 PUNTI PER INTEGRAZIONI TECNICHE MIGLIORATIVE): TABELLA INTEGRAZIONI TECNICHE MIGLIORATIVE (BARRARE LE OPZIONI INTERESSATE) Punteggio massimo 40 VOCE OPZIONE 1 OPZIONE 2 OPZIONE 3 PUNTEGGIO FRANCHIGIA/MODALITÀ DI CALCOLO DELLA FRANCHIGIA SU INVALIDITÀ PERMANENTE IN DEROGA ALL ART 23 DEL CAPITOLATO SPECIALE DI GARA OPERATIVITÀ RIMBORSO SPESE MEDICHE DA INFORTUNIO SPESE ODONTOTECNICHE ED ODONTOIATRICHE ROTTURA ALUNNI* OCCHIALI RELATIVA - STANDARD PER I.P. DAL =>1% E =<25% ASSICURATA PARI AL 25% DI OGNI SINGOLO PUNTO DI INVALIDITÀ ACCERTATO; PER I.P. => 26% E =<50% ASSICURATA PARI AL 100% DI OGNI SINGOLO PUNTO DI INVALIDITÀ ACCERTATO; PER I.P. => 51% E =<100% ASSICURATA PARI AL 120% DI OGNI SINGOLO PUNTO DI INVALIDITÀ ACCERTATO. A PRIMO RISCHIO NUMERO PROTESI: 1 LIMITE PER DENTE: EURO 1.000,00 INDENNIZZO ANCHE IN ASSENZA DI INFORTUNIO SOMMA ASSICURATA EURO 100,00 RELATIVA - SUPER PER I.P. =< 5% INDENNITÀ SULLA SOMMA ASSICURATA PARI AL 25% DI OGNI SINGOLO PUNTO DI INVALIDITÀ ACCERTATA; PER I.P. => 6% E =<15% INDENNITÀ SULLA SOMMA ASSICURATA PARI AL 50% DI OGNI SINGOLO PUNTO DI INVALIDITÀ ACCERTATA; PER I.P. => 16% E =<25% INDENNITÀ SULLA SOMMA ASSICURATA PARI AL 75% DI OGNI SINGOLO PUNTO DI INVALIDITÀ ACCERTATA; PER I.P. => 26% E =<44% INDENNITÀ SULLA SOMMA ASSICURATA PARI AL 100% DI OGNI SINGOLO PUNTO DI INVALIDITÀ ACCERTATO; PER I.P. => 45% E =<60% INDENNITÀ SULLA SOMMA ASSICURATA PARI AL 130% DI OGNI SINGOLO PUNTO DI INVALIDITÀ ACCERTATO; PER I.P. > 61% VERRÀ INDENNIZZATA L INTERA SOMMA ASSICURATA. PER I.P. > 75% VERRÀ INDENNIZZATO UN CAPITALE AGGIUNTIVO DI EURO ,00 PRO CAPITE. RELATIVA EXTRA PER I.P. =< 5% INDENNITÀ SULLA SOMMA ASSICURATA PARI AL 40% DI OGNI SINGOLO PUNTO DI INVALIDITÀ ACCERTATA; PER I.P. => 6% E =<15% ASSICURATA PARI AL 60% DI OGNI SINGOLO PUNTO DI INVALIDITÀ ACCERTATA; PER I.P. => 16% E =<44% ASSICURATA PARI AL 100% DI OGNI SINGOLO PUNTO DI INVALIDITÀ ACCERTATO; PER I.P. > 45% VERRÀ INDENNIZZATA L INTERA SOMMA ASSICURATA. PER I.P. > 75% VERRÀ INDENNIZZATA UN CAPITALE AGGIUNTIVO DI EURO ,00 PRO CAPITE. ================= ================= NUMERO PROTESI: 2 LIMITE PER DENTE: EURO 1.500,00 INDENNIZZO ANCHE IN ASSENZA DI INFORTUNIO SOMMA ASSICURATA EURO 150,00 NUMERO PROTESI: 2 LIMITE PER DENTE: ILLIMITATO INDENNIZZO ANCHE IN ASSENZA DI INFORTUNIO SOMMA ASSICURATA EURO 200,00 INTEGRATIVO OPZIONE 1: 1 OPZIONE 2: 2 OPZIONE 3: 5 OPZIONE 1: 1,5 OPZIONE 3: 2 OPZIONE 3: 2,0 MASSIMALE CATASTROFALE ATTI DI TERRORISMO CALAMITÀ NATURALI , , ,00 OPZIONE 1: 1 OPZIONE 2: 2 OPZIONE 3: 3 Pagina 6 di 8

7 RISCHIO VOLO MASSIMALE PER SINISTRO RCT/RCO DANNI DA INCENDIO DANNI DA INTERRUZIONE O SOSPENSIONE DI ATTIVITÀ RC DEGLI ALUNNI IN ITINERE * INCLUSIONI RC DELLA SCUOLA CONSEGUENTE A: MOLESTIE SESSUALI E OGNI TIPO DI DISCRIMINAZIONI E ABUSO SESSUALE DIFFAMAZIONI ED INFAMIE CONTAGIO DA MALATTIE IN GENERE (TRA LE QUALI: POLIOMIELITE, MENINGITE, H.I.V. ED EPATITE VIRALE) SCOMPARSA E SEQUESTRI DI PERSONA AGGRESSIONI O ATTI VIOLENTI ANCHE CON MOVENTE POLITICO, SOCIALE O SINDACALE, ATTI DI TERRORISMO DANNI MORALI, PUR IN ASSENZA DI CONSEGUENZE FISICHE, DISTURBI MENTALI E PSICHICI USO DI ARMI DA FUOCO PERDITA DI DATI ELETTRONICI RELATIVAMENTE A QUALSIASI ATTIVITÀ SVOLTA VIA INTERNET ANNULLAMENTO CORSI A SEGUITO DI INFORTUNIO E MALATTIA * ANNULLAMENTO GITE A SEGUITO DI MALATTIA/INFORTUNIO * TUTELA GIUDIZIARIA: ,00 SENZA LIMITE PER ANNO NELL AMBITO DEL MASSIMALE RCT CON IL LIMITE DEL 15% DEL MASSIMALE STESSO NELL AMBITO DEL MASSIMALE RCT CON IL LIMITE DEL 15% DEL MASSIMALE STESSO ,00 SENZA LIMITE PER ANNO NELL AMBITO DEL MASSIMALE RCT CON IL LIMITE DEL 25% DEL MASSIMALE STESSO NELL AMBITO DEL MASSIMALE RCT CON IL LIMITE DEL 20% DEL MASSIMALE STESSO ,00 SENZA LIMITE PER ANNO NELL AMBITO DEL MASSIMALE RCT CON IL LIMITE DEL 35% DEL MASSIMALE STESSO NELL AMBITO DEL MASSIMALE RCT CON IL LIMITE DEL 25% DEL MASSIMALE STESSO ================= ================= ================= === 250,00 PER ALUNNO 300,00 PER ALUNNO ULTRATTIVITÀ 36 MESI 500,00 PER ALUNNO 600,00 PER ALUNNO ULTRATTIVITÀ 48 MESI 1.000,00 PER ALUNNO 1.200,00 PER ALUNNO ULTRATTIVITÀ 60 MESI OPZIONE 1: 1 OPZIONE 2: 2 OPZIONE 3: 3 Pagina 7 di 8

8 DANNI AL VEICOLO DEL REVISORE DEI CONTI * DANNI AL VEICOLO DEL DIPENDENTE IN MISSIONE * ASSICURAZIONE FURTO PORTAVALORI * ASSISTENTI DI LINGUA STRANIERA * ,00 PER VEICOLO 5.000,00 PER VEICOLO 5.000,00 PER ANNO E SINISTRO ,00 PER ANNO E SINISTRO ================= ================= ================= ================= ================= ================= OPZIONE 1: 1 ================= ================= * COME DA CONDIZIONI PARTICOLARI AL CAPITOLATO SPECIALE DI GARA. IN CASO DI R.T.I. O COASSICURAZIONE, LA SOTTOSCRIZIONE DOVRÀ ESSERE APPOSTA: DAL LEGALE RAPPRESENTANTE O PROCURATORE SPECIALE DELL IMPRESA MANDATARIA IN CASO DI R.T.I. GIÀ COSTITUITO; DAL LEGALE RAPPRESENTANTE O PROCURATORE SPECIALE DI TUTTE LE IMPRESE RAGGRUPPANDE IN CASO DI R.T.I. NON ANCORA COSTITUITO; DAL LEGALE RAPPRESENTANTE O PROCURATORE SPECIALE DELL IMPRESA DELEGATARIA IN CASO DI COASSICURAZIONE. FIRMA PER CONFERMA ED ACCETTAZIONE (DAL LEGALE RAPPRESENTANTE O DI PROCURATORE FORNITO DEI POTERI NECESSARI) Pagina 8 di 8