Questionario. Assicurazione della Responsabilità Civile RCT/ RCO. Avviso Importante

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1 Questionario Assicurazione della Responsabilità Civile RCT/ RCO Medical Malpractice Avviso Importante La presente proposta deve essere compilata da un rappresentante del proponente. È necessario rispondere a tutte le domande per ottenere una quotazione. Si richiede di rispondere in maniera esaustiva e veritiera. Il modulo deve essere sottoscritto e datato. Tutti i fatti rilevanti ai fini della valutazione del rischio devono essere dichiarati, ed il mancato adempimento di detto obbligo è disciplinato dagli articoli 1892 e 1893 del codice civile. La presente proposta è relativa ad una polizza di responsabilità nella forma claims made. Ciò significa che la polizza copre i reclami avanzati per la prima volta nei confronti delle Persone Assicurate durante il periodo di validità della polizza. Dopo la scadenza della polizza, nessun Reclamo potrà essere avanzato a termini della polizza stessa, anche se l evento che ha originato la richiesta danni si fosse verificato durante il periodo di validità della polizza. 1) Dati generali riguardanti il Proponente: Nome completo e indirizzo del Proponente: Sede Legale: Sito Internet: Data di Costituzione: Ci sono stati cambiamenti significativi negli ultimi 10 anni, per esempio l aggiunta o la eliminazione di un ospedale o di un reparto, la cessazione o l avvio di particolari servizi? sì no Se si, fornire dettagli: Vi siete fusi con o scissi da alcuna struttura sanitaria negli ultimi 10 anni? sì no Se sì, precisare: Siete specializzati o siete un centro di riferimento per qualche disciplina? sì no Se sì, precisare: Page 1 of 11

2 Vi preghiamo di fornire informazioni sugli ospedali di competenza come segue: i) Data Di Costituzione:... ii) Numero di ospedali:... iii) Nome ed indirizzo (cittá e provincia) di ogni singolo ospedale (continuare su foglio separato se necessario): 1)... 2) ) )..... Importo totale delle retribuzioni (libro paga) e fatturato degli ultimi 5 anni, incluso l anno in corso, e l importo del libro paga e fatturato stimato per il prossimo anno Anno Prossimo anno (stima): Totale retribuzioni (in euro) inclusi personale sanitario, medico e liberi professionisti Fatturato (in euro) Periodo di riferimento (esempi: Gennaio- Dicembre; Maggio- Aprile etc) Ci sono in programma nuovi piani di sviluppo / crescita nei prossimi 3 anni? sì no Se sì descrivere: 2) Attività Mediche Indicare il numero totale di posti letto utilizzati per ognuno degli ultimi 5 anni, incluso l anno in corso, piú la vostra stima per il prossimo anno: Anno Prossimo anno (stima): Numero posti letto utilizzati di cui posti letto per degenza ordinaria di cui posti letto per day hospital Tasso medio di % di occupazione totale Numero dei pazienti ricoverati in regime di degenza ordinaria, anche se solo per 1 notte, negli ultimi 12 mesi: nr. Page 2 of 11

3 Numero di reparti attualmente in attività nr. Vi è stata la chiusura di qualche reparto(i) negli ultimi 10 anni? sì no Se sì prega di specificare quale(i) e quando Indicare i dettagli richiesti per i reparti sotto indicati: Reparto Numero Chirurghi Numero altri Medici Numero di operazioni chirurgiche in regime ordinario esclusi cesarei Cardiologia Chirurgia plastica NON ricostruttiva Neurochirurgia Ostetricia e Ginecologia * (Addendum 1) Ortopedia Pediatria Pronto soccorso ed Emergenza Psichiatria Terapia intensiva Terapia intensiva neonatale Totale Numero Chirurghi - Medici Liberi Professionisti Si prega di compilare lo specchietto di cui sotto con i dati degli ulteriori reparti presenti nella(e) struttura(e) oggetto dell assicurazione, prestando particolare attenzione ad indicare se ci sono reparti di specializzazione o eccellenza e fornirne i dati sotto richiesti (se necessario continuare la lista nella pagina Informazioni aggiuntive ). Reparto Numero Chirurghi Numero altri Medici Numero di operazioni chirurgiche in regime ordinario Numero Chirurghi - Medici Liberi Professionisti Totale Il Proponente svolge una o piú delle seguenti attività? Se sì, si prega di fornire le informazioni relative a tali attività nello specchietto di cui sopra: 1. Chirurgia bariatrica sì no 2. Medicina fetale sì no 3. Procreazione assistita sì no Page 3 of 11

4 Numero totale di prestazioni ambulatoriali erogate negli ultimi 12 mesi: nr. Operazioni chirurgiche Per favore fornire il numero totale annuale di operazioni eseguite su pazienti in regime ordinario di ricovero esclusi i parti cesarei e il numero annuale di operazioni in regime di day hospital per glu iltimi 5 anni, incluso l anno in corso, e la vostra stima per il prossimo anno. Si prega di includere tutte le operazioni, anche quelle minori come la rimozione di suture, non tenendo conto dell uso o meno dell anestesia. Anno Prossimo anno (stima): Numero operazioni in regime di ricovero ordinario, esclusi parti cesarei Numero operazioni in regime day hospital In media per quante ore al giorno i chirurghi di livello senior sono disponibili nella Clinica? ore Quale % sia dei paziente ricoverati che di quelli curati senza ricovero è di provenienza Statunitense o Canadese? % 3) Pronto Soccorso Indicare il numero totale di prestazioni di pronto soccorso per ognuno degli ultimi 5 anni, incluso l anno in corso, piú la vostra stima per il prossimo anno: Anno Prossimo anno (stima): Numero di prestazioni 4) Banca del Sangue / Blood Bank Testate tutti i prodotti derivati dal sangue per rivelare malattie infettive o trasmissibili in conformità alle vigenti direttive provenienti dal Servizio Trasfusionale Nazionale, dalla Croce Rossa Nazionale o da altro organismo di controllo prima del loro utilizzo? sì no Page 4 of 11

5 5) Apparecchiature Elettro-Mediche L utilizzo ed il mantenimento delle Apparecchiature Elettro-Mediche viene eseguito secondo i termini stabiliti dalla legge italiana? sì no Consenso informato Eistono protocolli per ottenere un consenso informato per ogni tipo di operazione e/o terapia svolte in ognuna delle strutture assicurate quali per esempio operazioni chirurgiche, trasfusioni, anestesia, esami invasive, trattamenti on chirurgici ad alto rischio, rischi specifici come l HIV? sì no Sono ottenuti consensi separati e addizionali in caso di interventi complessi che richiedano ulteriori e distinte fasi di attività clinica? sì no Il consenso informato è ottenuto in forma scritta? sì no Il modulo di consenso informato è sempre allegato alla cartella clinica del paziente? sì no Vengono svolte revisioni periodiche al fine di assicurarsi che i moduli di consenso informato siano sempre aggiornati? sì Se sì con quale frequenza e da chi? no La documentazione di consenso viene firmata sia dal paziente sia dal medico? sì no Le violazioni delle procedure di consenso informato sono sottoposte a procedimenti disciplinari? sì no 6) Documentazione Medica Conservate e continuerete a conservare la documentazione medica dei pazienti relativa a tutti i trattamenti, decisioni e attrezzature mediche utilizzate per almeno 10 anni a partire dalla data del trattamento, o, in caso di minore, 10 anni dalla data della maggiore etá? sì no 7) Gestione Dei Rischi A) Personale C e un addetto full time alla gestione dei rischi nel Vostro Clinica? sì no Se sì in che anno è stato nominato? Se no, vi è un dipendente o un team nominato per svolgere attività di gestione dei rischi? sì no Se sì, specificare la loro posizione: Page 5 of 11

6 B) Farmaci e Amministrazione Generale I farmaci sono somministrati e consegnati da farmacisti ai reparti piuttosto che da un magazzino da parte di nonfarmacisti? sì no Utilizzate un sistema di ordini computerizzato per ordinare farmaci? sì no Utilizzate tecnologia di lettura dei codici a barre per erogare medicinali? sì no Utilizzate un sistema computerizzato per la documentazione medica? sì no C) Credenziali Esaminate tutti i candidati, specialmente chirurghi e anestesisti, per assicurarvi che non abbiano una storia di droga e/o abuso di alcol? sì no Esaminate tutti i candidati, specialmente chirurghi, ostetrici e anestesisti, per assicurarvi che non abbiano un pregresso inaccettabile di precedenti richieste di risarcimento per negligenza? sì no Verificate che le qualificazioni e l esperienza del candidato siano veritiere? sì no Quanto dura il periodo di prova per i medici prima di avere permesso completo di lavorare nella Clinica? Verificate se le persone addette alla cura dei pazienti sono affette da forme di disabilita e/o da malattie trasmissibili (infettive), come Epatite, HIV, o altri impedimenti che possano pregiudicare lo svolgimento delle proprie attivita? sì no Conservate accurate documentazione e vi assicurate che tutti i professionisti siano in possesso di valide licenze / abilitazioni per esercitare nelle rispettive aree di specializzazione? sì no Quanti dei professionisti sopra elencati sono stati sottoposti a procedimenti penali disciplinari per la loro condotta in ambito professionale, inclusi casi di abuso di droghe e alcol? nr. Quanti dei professionisti o dei membri del personale sopra elencati sono stati sottoposti a procedimenti penali per reati quail incendio, truffa danneggiamento volontario, furto o lesioni personali? nr. D) MRSA Applicate coattivamente una procedura di lavaggio delle mani / disinfezione del personale prima e dopo il contatto con i pazienti? sì no Le attrezzature di lavaggio e disinfezione sono disponibili presso i posti letto di tutti i pazienti? sì no Page 6 of 11

7 Svolgete esami per MRSA sui pazienti prima di ammetterli in corsia? sì no Disponete di un unita di isolamento per ospitare i pazienti di cui è accertato essere affetti da MRSA? sì no 8) Altro Avete dei protocolli per l utilizzo di un team di pronto intervento per fare fronte a eventuali emergenze cliniche? sì no Dati assicurativi passati Vi preghiamo di fornire informazioni sui Vostri assicuratori per i 10 anni passati con copia della polizza in scadenza: Assicuratore Periodo di Assicurazione Massimale i) Per ciascun sinistro ii) In aggregato Importo della Franchigia aggregata e/o per ogni e ciascun sinistro Forma (L= Losses occurring, C= Claims made) Data di retroattività GARANZIA POSTUMA Confermare la copertura se diversa da responsabilitá medica, RCT e RCO per ogni periodo di assicurazione e dettagli della copertura fornita. Per favore avvisare se in ogni precedente periodo assicurativo il numero di ospedali assicurati era diverso da quello stabilito a pagina 2 del presente questionario Quando scade la vostra polizza attuale? Vi è mai stata rifiutata o annullata una richiesta di copertura per questo genere di rischi? sì no Se sì, spiegare perchè? Siete a conoscenza di azioni, omissioni o fatti dai quali sono derivate azioni o procedimenti deontologici del proponente e/o di una o piu persone delle quali il Proponente debba rispondere? sì no Se sì, spiegare perchè? Si prega di allegare il bordereaux dello storico sinistri degli utlimi 10 anni, ove possibile in formato excel. È inoltre preferibile il bordereaux ufficiale della clinica con una buona descrizioni degli eventi, cifre a riserva e pagati. Page 7 of 11

8 Informazioni Aggiuntive Utilizzare lo spazio fornito qui sotto (eventualmente produrre un allegato) per elaborare o commentare le risposte che avete dato in questo modulo di proposta indicando il numero della domanda. Page 8 of 11

9 Dichiarazione Il sottoscritto, come persona autorizzata dal Proponente come da punto 1 del presente Modulo di Proposta dichiara quanto segue: di essere autorizzato a compilare la presente proposta per conto del Proponente; che tutte le risposte alle domande contenute nella presente proposta, DOPO ACCURATA INDAGINE, sono veritiere e corrette sulla base delle proprie conoscenze e convinzioni; di aver letto e pienamente compreso il significato e le implicazioni delle informazioni riportate nella sezione Avviso Importante - prima pagina di questo Modulo di Proposta - e che quindi accetta senza riserve che la base di un eventuale contratto assicurativo stipulato con gli Sottoscrittori sarà nella forma claims made ; che, se tra la data della proposta e la data di emissione della polizza, intervengano variazioni rispetto alle informazioni contenute nel questionario, accetta l obbligo di notificare immediatamente le variazioni medesime nonchè il diritto degli assicuratori di ritirare e/o modificare il preventivo e/o conferma di copertura. Data: Firma: Nome (in maiuscolo): Posizione / ruolo: * È importante che il Proponente ed il Rappresentante dello stesso che ha provveduto debitamente autorizzato- a compilare la presente Dichiarazione siano pienamente consapevoli della finalità della presente assicurazione, di modo che si risponda correttamente alle domande Page 9 of 11

10 Addendum - Ostetricia / Maternita Da Compilare solamente solo se applicable a. SE CI SONO PIU PRESIDI OSPEDALIER, SI PREGA DI FORNIRE UNA TABELLA COME LA SEGUENTE PER OGNI PRESIDIO: PRESIDIO OSPEDALIERO Anno in corso Indicare il numero totale di bambini nati (vivi e morti) in ogni anno: Numero di bambini nati vivi da parti singoli Numero di bambini nati morti da parti singoli Numero di bambini nati vivi da parti gemellari Numero di bambini nati morti da parti gemellari di neonati morti Percentuale annua di nascite con parto cesareo per tutte le categorie di cui sopra b. È/sono il/i vostro/i reparto/i maternitá centro/i di riferimento specialistico? sì no c. Avete una procedura che proibisca la VBAC (parto vaginale dopo taglio cesareo)? sì no d. Se no, il vostro modulo di consenso informato avverte dei rischo che la VBAC comporta? sì no e. Offrite servizio di nascite domiciliari? Se sì si prega di dare una stima di quante nascite annue avvengono / vi aspettate avvengano in questa maniera. f. Avete a disposizione una o piú vasche per i cosí detti parti dolci? sì no Se sì si prega di dare una stima di quante nascite annue avvengono / vi aspettate avvengano in questa maniera nr. g. Quanti neonati sono stati indirizzati a una unità SCBU (unita di terapia infantile) o NNICU (unità di terapia intensiva neonatale) internamente o esternamente? nr. h. Esiste un inventario delle apparecchiature di monitoraggio con un programma di sostituzione? sì no i. Le vostre sale parto utilizzano il monitoraggio elettronica del feto? sì no Page 10 of 11

11 j. Le vostre sale parto possiedono attrezzature per il prelievo di campioni di sangue del feto? sì no k. Il personale è addestrato con continuita alla lettura dei tracciati cardiografici? sì no l. Le levatrici senior hanno diretto accesso alla consulenza su chiamata? sì no m. Vi sono dei forum sulla maternitá in etá avanzata per rivedere periodicamente gli aborti, etc. al fine di migliorare il servizio? sì no n. Un consulente ostetrico è disponibile nell edificio 24 ore su 24? sì no o. C è un secondo consulente ostetrico disponibile su chiamata in grado di intervenire entro 30 minuti? sì no p. C è un pediatra neonatale disponibile nella struttura 24 ore al giorno? sì no q. C è un anestesista a disposizione solo del reparto di ostetricia 24 ore al giorno? sì no r. Possono essere eseguiti tagli cesarie di emergenza entro 30 minuti 24 ore al giorno? sì no Data: Firma: Nome (in maiuscolo): Posizione / ruolo: Page 11 of 11