Il sottoscritto nato a prov. il codice fiscale tel. con sede nel Comune di prov. via n. frazione c.a,p. tel.

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1 DIA ATTIVITA DI INSTALLAZIONE, AMPLIAMENTO, TRASFORMAZIONE, MANUTENZIONE DI IMPIANTI (Decreto del Ministero dello Sviluppo economico 22 gennaio 2008 n. 37 art. 19 della legge 7 agosto 1990 n. 241 e successive modifiche) Data denuncia N R.E.A. N R.I. Dichiarazione inizio attività Il sottoscritto nato a prov. il codice fiscale tel. nella sua qualità di titolare/legale rappresentante della ditta individuale/società: con sede nel Comune di prov. via n. frazione c.a,p. tel. Dichiara ai sensi dell art. 3 comma 3 del D.M. n. 37 del l inizio dell attività di installazione, ampliamento, trasformazione e manutenzione degli impianti di cui all art. 1 del D.M. n. 37 del in edifici indipendentemente dalla destinazione d uso collocati all interno degli stessi o delle relative pertinenze : LETT. A) impianti di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell energia elettrica, impianti di protezione contro le scariche atmosferiche, nonché gli impianti per l automazione di porte, cancelli e barriere; LETT. B) impianti radiotelevisivi, le antenne e gli impianti elettronici in genere; LETT. C) impianti di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura e specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali; LETT. D) impianti idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie; 1

2 LETT. E) impianti per la distribuzione e l utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali; LETT. F) impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili; LETT. G) impianti di protezione antincendio; AMMONITO che ai sensi dell art. 21 della Legge n 241, in caso di dichiarazione mendaci o di false attestazioni, il dichiarante è punito con la sanzione prevista dall art. 483 C.P., salvo che il fatto non costituisca più grave reato ; DICHIARA (ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000) che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge , n. 575 e successive modificazioni; che svolge la funzione di responsabile tecnico unicamente in questa impresa e che è a conoscenza che la funzione di responsabile tecnico è incompatibile con ogni altra attività continuativa di essere in possesso dei requisiti tecnico-professionali di cui all art. 3 del D.M. n. 37 del : diploma di laurea in materia tecnica specifica conseguito presso una università statale o legalmente riconosciuta laurea in conseguita nell anno.presso università.. diploma o qualifica conseguita al termine di scuola secondaria del secondo ciclo con specializzazione relativa al settore delle attività di cui all articolo 1, presso un istituto statale o legalmente riconosciuto rilasciato da. con sede nel Comune di in data.. Seguito da un periodo di inserimento di almeno due anni continuativi alle dirette dipendenze di un impresa del settore denominazione Il periodo di inserimento per le attività impianti idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie è di un anno. avendo conseguito il seguente.: titolo od attestato ai sensi della legislazione vigente in materia di formazione professionale, 2

3 rilasciato da..con sede nel Comune di in data.. previo un periodo di inserimento di almeno quattro anni consecutivi, alle dipendenze di un impresa del settore Il periodo di inserimento per le attività impianti idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie è di due anni. alle dirette dipendenze di un impresa abilitata nel ramo di attività cui si riferisce la prestazione dell operaio installatore per un periodo non inferiore ai tre anni, escluso quello computato ai fini dell apprendistato e quello svolto come operaio qualificato, con le mansioni di operaio installatore con la qualifica di specializzato nell attività di installazione, trasformazione, ampliamento e manutenzione dei seguenti impianti: in forma di collaborazione tecnica continuativa nell ambito di un impresa come titolare familiare collaboratore socio prestatore d opera per un periodo non inferiore a sei anni Il periodo di inserimento per le attività impianti idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie è di quattro anni. essendo già abilitato ai sensi dell art.l..da Camera di Commercio Albo Artigiani per l attività di installazione, trasformazione, ampliamento e manutenzione degli impianti di cui alle lettere: - lett. a) - lett. b) - lett. c) - lett. d) - lett. e) - lett. f) - lett. g) PREPONE all esercizio dell attività di impiantistica, in qualità di responsabile tecnico, a decorrere dal../.././, il sig. nato a prov.il residente nel Comune di prov.. 3

4 via..n... frazione.c.a.p.tel. in quanto in possesso dei requisiti tecnico-professionali di cui all art. 3 del D.M. n. 37 del : diploma di laurea in materia tecnica specifica conseguito presso una università statale o legalmente riconosciuta laurea in conseguita nell anno.presso università.. diploma o qualifica conseguita al termine di scuola secondaria del secondo ciclo con specializzazione relativa al settore delle attività di cui all articolo 1, presso un istituto statale o legalmente riconosciuto rilasciato da. con sede nel Comune di in data.. Seguito da un periodo di inserimento di almeno due anni continuativi alle dirette dipendenze di un impresa del settore denominazione Il periodo di inserimento per le attività impianti idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie è di un anno. avendo conseguito il seguente.: titolo od attestato ai sensi della legislazione vigente in materia di formazione professionale, rilasciato da..con sede nel Comune di in data.. previo un periodo di inserimento di almeno quattro anni consecutivi, alle dipendenze di un impresa del settore Il periodo di inserimento per le attività impianti idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie è di due anni. alle dirette dipendenze di un impresa abilitata nel ramo di attività cui si riferisce la prestazione dell operaio installatore per un periodo non inferiore ai tre anni, escluso quello computato ai fini dell apprendistato e quello svolto come operaio qualificato, con le mansioni di operaio installatore con la qualifica di specializzato nell attività di installazione, trasformazione, ampliamento e manutenzione dei seguenti impianti: in forma di collaborazione tecnica continuativa nell ambito di un impresa come 4

5 titolare familiare collaboratore socio prestatore d opera per un periodo non inferiore a sei anni Il periodo di inserimento per le attività impianti idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie è di quattro anni. essendo già abilitato ai sensi dell art.l..da Camera di Commercio Albo Artigiani per l attività di installazione, trasformazione, ampliamento e manutenzione degli impianti di cui alle lettere: - lett. a) - lett. b) - lett. c) - lett. d) - lett. e) - lett. f) - lett. g) Il sottoscritto nel trasmettere i propri dati alla Camera di Commercio di Pisa acconsente al loro trattamento da parte della stessa per le finalità di legge e nel rispetto delle disposizioni del decreto legislativo 30/06/2003 n. 196, recante codice in materia di protezione dei dati personali. Pisa, Nome e Cognome Firma Identificato personalmente, documento n Data.././. Il funzionario incaricato. Identificazione ai sensi della Legge n e 191/98 5

6 DICHIARAZIONE DEL RESPONSABILE TECNICO Data denuncia N R.E.A. N R.I. Ai sensi dell art. 47, comma 1 del D.P.R. 445/2000 Il sottoscritto. nato a.il. consapevole delle responsabilità penali a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci nella presente istanza o di esibizione di atti falsi o contenenti non veritieri (art. 76 D.P.R. 445/2000) DICHIARA di essere stato designato in qualità di Responsabile Tecnico per l attività di installazione, trasformazione, ampliamento e manutenzione degli impianti di cui al D.M. n. 37 del in data / / dall impresa. con sede a n.r.e.a relativamente a : LETT. A) impianti di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell energia elettrica, impianti di protezione contro le scariche atmosferiche, nonché gli impianti per l automazione di porte, cancelli e barriere; LETT. B) impianti radiotelevisivi, le antenne e gli impianti elettronici in genere; LETT. C) impianti di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura e specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali; LETT. D) impianti idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie; LETT. E) impianti per la distribuzione e l utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali; LETT. F) impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili; LETT. G) impianti di protezione antincendio; di esplicare tale incarico in modo stabile e continuativo, mantendo un rapporto diretto con la struttura operativa dell impresa, di svolgere un costante controllo sul rispetto della normativa tecnica vigente, impegnando l impresa con il proprio operato e le proprie determinazioni limitatamente agli aspetti tecnici dell attività stessa svolgendo tale funzione in questa sola impresa ed essendo a conoscenza che la funzione di responsabile tecnico è incompatibile con ogni altra attività continuativa. Il sottoscritto nel trasmettere i propri dati alla Camera di Commercio di Pisa acconsente al loro trattamento da parte della stessa per le finalità di legge e nel rispetto delle disposizioni del decreto legislativo 30/06/2003 n. 196, recante codice in materia di protezione dei dati personali. 6

7 Pisa, Nome e Cognome Firma Identificato personalmente, documento n Data.././. Il funzionario incaricato. 7