DOMANDA DI INGRESSO IN STRUTTURA

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1 RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE MARIA IMMACOLATA VARESE - Via Paisiello, 9 Tel Fax rsaimmacolatava@cdcsanfrancesco.it Dati del richiedente: DOMANDA DI INGRESSO IN STRUTTURA Cognome Nome... Sesso: F o M o Stato civile.. Coniugato/a con (o vedovo/a di)... Luogo di nascita. Data di nascita Residenza via/piazza/viale n.. Comune di. C.A.P Provincia Telefono (fisso) Cell.... Domicilio (se diverso dalla residenza)... Codice fiscale. E invalido civile? SI o NO o Pratica avviata (in attesa di accertamento) o Se già riconosciuto invalido con quale codice? (Tessera verde IC.20 IC.13 IC.14 etc )... Percepisce assegno di accompagnamento? NO o SI o Possiede esenzione per reddito? (E01 etc ) NO o SI o Codice... Possiede esenzione per patologia (Tessera rosa A etc..) NO o SI o Codice. N.B. Presentare documenti di identità personale (C.I. tessera sanitaria) e documenti di invalidità e/o esenzioni in originale al momento dell ingresso! Dati del familiare di riferimento per la presentazione della domanda: Rapporto di parentela Cognome. Nome.. Luogo di nascita.. Data di nascita... Residenza via/piazza/viale n.. Comune di. C.A.P Provincia Cell Sede Legale: Bergamo - Via IV Novembre, 7 C.F. e Part. IVA Tel Fax dirgenerale@cdcsanfrancesco.it PEC: direzionesanfrancesco@pec.it

2 RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE MARIA IMMACOLATA VARESE - Via Paisiello, 9 Tel Fax rsaimmacolatava@cdcsanfrancesco.it L interessato è informato della presentazione della domanda di ingresso in R.S.A.? Sì o No o Se no perché? L interessato ha partecipato alla scelta al ricovero? SI o Ha avuto precedenti ricoveri in altre R.S.A? SI o NO o NO o Se sì in che periodo? Motivo delle dimissioni?... Attalmente dove si trova? (a casa/ospedale/riabiltazione etc ). Denominazione e recapito telefonico del medico/reparto che l ha attualmente in cura: Nome e recapito telefonico del suo medico di assistenza primaria... Desidera camera: singola o doppia o Qualunque (al momento dell ingresso) o N.B. Utilizza attualmente materasso antidecubito al letto? SI o NO o Sono parte integrante della presente domanda: 1. Copia del documento di identità e della tessera sanitaria 2. Eventuale verbale di riconoscimento dell invalidità civile. 3. Certificato di residenza 4. Scheda di valutazione sanitaria, predisposta da Regione Lombardia e redatta dal medico di assistenza primaria o dal medico del reparto presso il quale si trova il richiedente Luogo... data Firma dell interessato.. N.B. nel caso in cui l interessato non sia in grado di sottoscrivere la presente domanda di ammissione (art. 24 D.lgs 196/2003) si richiede al compilatore di integrare di seguito: Cognome e nome di chi ha presentato la domanda:.. Firma.. Sede Legale: Bergamo - Via IV Novembre, 7 C.F. e Part. IVA Tel Fax dirgenerale@cdcsanfrancesco.it PEC: direzionesanfrancesco@pec.it

3 RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE MARIA IMMACOLATA VARESE - Via Paisiello, 9 Tel Fax rsaimmacolatava@cdcsanfrancesco.it SCHEDA VALUTATIVA SOCIALE Titolo di studio.. Attività lavorativa pregressa.. Svaghi Di chi è l iniziativa a presentare domanda di ingresso? Normalmente dove e con chi vive?... Usufruisce di qualche servizio (ADI etc )... Possiede un: TUTORE o CURATORE o AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO o Oppure è in attesa di nomina di. COMPOSIZIONE NUCLEO FAMILIARE CONVIVENTE NOME E COGNOME GRADO PARENTELA ETA RESIDENZA PARENTI REFERENTI (NON CONVIVENTI) NOME E COGNOME GRADO PARENTELA INDIRIZZO RECAPITO TEL. ESISTONO PROBLEMI ABITATIVI? NO o SI o Quali... MOTIVO DELLA RICHIESTA DI RICOVERO stato di salute solitudine problemi familiari problemi abitativi altro.. Cognome e nome di chi ha fornito le informazioni.. Firma Sede Legale: Bergamo - Via IV Novembre, 7 C.F. e Part. IVA Tel Fax dirgenerale@cdcsanfrancesco.it PEC: direzionesanfrancesco@pec.it

4 RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE MARIA IMMACOLATA VARESE - Via Paisiello, 9 Tel Fax rsaimmacolatava@cdcsanfrancesco.it RISERVATO ALL AMMINISTRAZIONE Giudicato: idoneo o non idoneo o dal Dott. in data... oppure Necessita di visita pre-ingresso: in sede o a domicilio o (Indirizzo ) programmata in data.. alle ore col Dott... Esito della visita... Osservazioni.. Probabile classe SOSIA. Firma del medico INGRESSO PROGRAMMATO Piano.. Camera n Osservazioni.. In data. Alle ore Presente il Dott.. Rinviato: In data. Alle ore Presente il Dott. Sede Legale: Bergamo - Via IV Novembre, 7 C.F. e Part. IVA Tel Fax dirgenerale@cdcsanfrancesco.it PEC: direzionesanfrancesco@pec.it

5 Istituto Suore Cappuccine di Madre Rubatto Casa di Cura San Francesco - Via IV Novembre, 7 Bergamo RSA Maria Immacolata Via Paisiello, 9 Varese Residenza Protetta Madre Rubatto - Via dei Gazzi, 4 Loano RSA San Francesco Via G. Negri, 17 Bergamo ADi San Francesco - Via IV Novembre, 7 Bergamo Informativa sul trattamento dei dati personali (Art. 13 del Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016) Gentile Signore/a La vigente normativa in materia di trattamento dei dati personali definita in conformità agli obblighi previsti dal Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati (di seguito Regolamento Privacy UE ) contiene disposizioni dirette a garantire che il trattamento dei Suoi dati personali si svolga nel rispetto dei Suoi diritti e delle Sue libertà fondamentali. 1. Finalità del trattamento In adempimento agli obblighi previsti dal Regolamento Privacy UE, La informiamo che l Istituto Suore Cappuccine di Madre Rubatto Ente Ecclesiastico Civilmente Riconosciuto (di seguito Istituto ) svolgerà il trattamento dei Suoi dati personali con le seguenti finalità: fornire le prestazioni sanitarie e socio-sanitarie adempiere alle obbligazioni normative, regolamentari e/o conseguenti a specifici accordi e contratti previsti per lo svolgimento dell attività di Istituto La informiamo, altresì, che presso le strutture di Istituto è attivo un sistema di videoregistrazione che opera secondo le modalità consentite dalla normativa vigente per fini di tutela del patrimonio aziendale e di sicurezza del lavoro. 2. Acquisizione dei dati I Suoi dati personali possono essere acquisiti da Istituto sia da Lei direttamente, sia da altri soggetti autorizzati al loro trattamento (ad es. Suoi familiari o incaricati, altre strutture ospedaliere o di ricovero, ecc.). 3. Modalità del trattamento e tempi di conservazione dei dati Il trattamento sarà effettuato in forma cartacea e/o elettronica, secondo principi di correttezza, liceità, trasparenza, in modo da tutelare in ogni momento la riservatezza e i Suoi diritti nel rispetto di quanto previsto dalla vigente normativa. Inoltre, in conformità a quanto disposto dall art. 5 del Regolamento Privacy UE, la informiamo che Istituto tratterà i Suoi dati personali nel rispetto dei principi di pertinenza, non eccedenza, sicurezza, integrità e riservatezza in relazione alle finalità sopra esposte. Gli operatori che raccolgono e accedono ai Suoi dati sono istruiti a farlo secondo le modalità previste dal Regolamento Privacy UE, per le finalità legate al proprio ruolo e per il tempo necessario a trattare la prestazione per cui Lei si è rivolto alle Strutture dell Istituto. Sede Legale: Bergamo - Via IV Novembre, C.F. e P. IVA info@cdcsanfrancesco.it

6 Istituto Suore Cappuccine di Madre Rubatto Casa di Cura San Francesco - Via IV Novembre, 7 Bergamo RSA Maria Immacolata Via Paisiello, 9 Varese Residenza Protetta Madre Rubatto - Via dei Gazzi, 4 Loano RSA San Francesco Via G. Negri, 17 Bergamo ADi San Francesco - Via IV Novembre, 7 Bergamo I Suoi dati personali verranno conservati per un periodo di tempo non superiore a quello necessario al conseguimento delle finalità per le quali essi sono trattati e in conformità a quanto previsto dalla vigente normativa. 4. Natura del conferimento e conseguenze del rifiuto La raccolta dei dati anagrafici -essenziali ad individuare con precisione l interessato- e di quelli sanitari e socio-sanitari -essenziali per identificare la tipologia delle prestazioni da erogare- è di natura obbligatoria secondo le disposizioni normative, regolamentari e/o conseguenti a specifici accordi e contratti. Il mancato consenso al trattamento e dunque alla raccolta dei dati, determina l impossibilità di erogare le prestazioni da parte di Istituto. 5. Persone autorizzate al trattamento dei dati Comunicazione e diffusione dei dati I Suoi dati personali saranno trattati dal personale incaricato che abbia necessità di averne conoscenza nell espletamento delle proprie attività e da soggetti esterni (ad esempio il Suo medico di base o soggetti operanti presso altre strutture sanitarie, Enti della Pubblica Amministrazione, ecc.), che potranno agire a seconda dei casi come Responsabili del trattamento ed ai quali è fatto esplicito divieto di divulgazione dei Suoi dati per ragioni terze al trattamento da noi richiesto. I Suoi dati personali non verranno diffusi. 6. Titolare e Responsabili del trattamento e Responsabile della protezione dei dati Titolare del trattamento dei dati personali è l Istituto Suore Cappuccine di Madre Rubatto, C.F. e P.I , con sede in Bergamo, via IV Novembre 7. I Responsabili del trattamento dei dati personali sono la Direzione Generale e gli Uffici/Servizi da questa designati. Sono altresì Responsabili del trattamento alcune Società e/o Enti che forniscono all Istituto specifici servizi o prestano attività connesse, strumentali o di supporto all attività di Istituto. Per qualunque esigenza in materia di protezione e trattamento dei dati personali Lei può rivolgersi al Responsabile della Protezione dei Dati (RPD) inviando una comunicazione scritta al seguente indirizzo: rdp-gdpr@cdcsanfrancesco.it Il nominativo del Responsabile della Protezione dei Dati (RPD) è pubblicato sul sito internet di Istituto 7. Diritti dell interessato Il Regolamento Privacy UE Le conferisce l esercizio di specifici diritti, tra cui quelli di chiedere al Titolare del trattamento: la conferma che sia o meno in corso un trattamento di Suoi dati personali e, in tal caso, di ottenerne l accesso (diritto di accesso) o di opporsi al trattamento; la rettifica dei dati personali inesatti, o l integrazione dei dati personali incompleti (diritto di rettifica); Sede Legale: Bergamo - Via IV Novembre, C.F. e P. IVA info@cdcsanfrancesco.it

7 Istituto Suore Cappuccine di Madre Rubatto Casa di Cura San Francesco - Via IV Novembre, 7 Bergamo RSA Maria Immacolata Via Paisiello, 9 Varese Residenza Protetta Madre Rubatto - Via dei Gazzi, 4 Loano RSA San Francesco Via G. Negri, 17 Bergamo ADi San Francesco - Via IV Novembre, 7 Bergamo la cancellazione dei dati stessi, ove questo non sia in contrasto con la normativa vigente sulla conservazione dei dati stessi e con la necessità di tutelare, in caso di contenzioso giudiziario, i professionisti e gli addetti che li hanno trattati (diritto all'oblio); la limitazione del trattamento quando ricorre una delle ipotesi previste dal Regolamento Privacy UE (diritto di limitazione); di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico i dati personali da Lei forniti al titolare e di trasmettere tali dati a un altro titolare del trattamento (diritto alla portabilità); di proporre reclamo all Autorità Garante per il trattamento dei dati personali. In qualsiasi momento, rivolgendosi all ufficio RPD, Lei ha inoltre il diritto di modificare o revocare il consenso al trattamento dei suoi dati, senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca ed essendo comunque informato di quanto riportato al punto 3 della presente Informativa. Lei ha inoltre il diritto di presentare reclamo all Autorità Garante in caso di illecito trattamento o di ritardo nella risposta del Titolare del trattamento ad una richiesta che rientri nei Suoi diritti. Sede Legale: Bergamo - Via IV Novembre, C.F. e P. IVA info@cdcsanfrancesco.it

8 Istituto Suore Cappuccine di Madre Rubatto Casa di Cura San Francesco - Via IV Novembre, 7 Bergamo RSA Maria Immacolata Via Paisiello, 9 Varese Residenza Protetta Madre Rubatto - Via dei Gazzi, 4 Loano RSA San Francesco Via G. Negri, 17 Bergamo ADi San Francesco - Via IV Novembre, 7 Bergamo VARESE, li Manifestazione del consenso al trattamento dei dati Il sottoscritto (Art. 9 del Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016) Nato/a il a - acquisite le informazioni fornite dal Titolare del trattamento dei dati (di seguito Informativa ) ai sensi dell Art. 13 del Regolamento UE 2016/679 del 27 aprile 2016; - consapevole che il trattamento riguarda sia i propri dati personali che i propri dati sensibili (l origine razziale o etnica, i dati genetici e biometrici, i dati relativi allo stato di salute, all orientamento sessuale e alla vita sessuale); - consapevole delle finalità del trattamento e delle conseguenze della negazione del consenso al trattamento; [ ] Presta il suo libero consenso al trattamento dei propri dati per le finalità espresse al punto 1 dell Informativa. [ ] Presta il suo libero consenso alla comunicazione dei propri dati ai soggetti indicati al punto 5 dell Informativa. Firma In caso di incapacità e/o impedimento fisico temporaneo In base a quanto disposto dagli art.i 24, comma 1, e 26, comma 4, del D.Lvo 196/2003, se l interessato non può prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali per impossibilità fisica, per incapacità di agire o per incapacità di intendere o di volere, il consenso è manifestato da chi esercita legalmente la potestà, ovvero da un prossimo congiunto, da un familiare, da un convivente o, in loro assenza, dal responsabile della struttura presso cui dimora l'interessato. Nel caso in cui l interessato sia temporaneamente impossibilitato per cause fisiche alla firma del consenso, questo potrà essere comunque manifestato mediante la firma di due testimoni, allegando al consenso copia delle carte di identità (fronte/retro) dei testimoni e dell interessato. Cognome: Nome: Firma Cognome: Nome: Firma Titolo in forza del quale si firma per conto dell interessato: Sede Legale: Bergamo - Via IV Novembre, C.F. e P. IVA info@cdcsanfrancesco.it