Il/la richiedente. Codice fiscale. Titolare/rappresentante legale dell impresa. Con sede a: CAP Luogo Provincia. Telefono. PEC.

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1 Distributori di carburante privati interni Domanda di autorizzazione Legge provinciale 17 febbraio 2000, n. 7, articolo 16 Decreto del Presidente della Giunta provinciale 30 ottobre 2000, n. 39, articolo 20/ter Numero identificativo e data della marca da bollo da 16,00 Euro La marca da bollo può essere corrisposta anche tramite pagamento F23. Provincia autonoma di Bolzano - Alto Adige 35.3 Ufficio commercio e servizi Via Raiffeisen Bolzano (BZ) Tel PEC: handel.commercio@pec.prov.bz.it Il/la richiedente Cognome Nome Codice fiscale Titolare/rappresentante legale dell impresa Denominazione o ragione sociale Con sede a: CAP Luogo Provincia Via/piazza Numero Telefono PEC Partita IVA o codice fiscale N iscrizione al Registro Imprese Camera di commercio di 2019 Provincia autonoma di Bolzano - Alto Adige Distributori di carburante privati interni - Domanda di autorizzazione pagina 1/7

2 inoltra domanda di autorizzazione relativa a: installazione trasferimento modifica di impianto di distribuzione di carburanti privato interno: Sede dell impianto nuovo o già attivo: CAP Luogo Via/piazza Numero Nuova sede dell impianto trasferito: CAP Luogo Via/piazza Numero A lavori ultimati l impianto avrà la seguente composizione: 1 (specificare l oggetto della richiesta tenendo presente quanto previsto dall articolo 20, comma 3, lettere d) e e) del D.P.G.P. 30 ottobre 2000, n. 39) 1 Riportare l effettiva consistenza dell impianto a lavori ultimati (ad esempio: n 1 distributore di gasolio collegato ad un serbatoio da m³ 15; n 1 deposito per lo stoccaggio di m³ 3 di olio lubrificante) Provincia autonoma di Bolzano - Alto Adige Distributori di carburante privati interni - Domanda di autorizzazione pagina 2/7

3 Il/la richiedente dichiara: di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall articolo 2, comma 2 della L.P. 7/2000; che il parco automezzi e macchine operatrici è di almeno 5 unità con capacità di carico superiore ai 3,5 tonnellate come risulta dall elenco allegato; che ha la disponibilità del terreno sul quale insiste / intende installare l impianto proprietà affitto opzione i cui estremi catastali sono: p.f. / p.ed. / Comune catastale avente la superficie di m² ; che quanto richiesto con la domanda citata è conforme alle disposizioni del piano regolatore, alle prescrizioni fiscali ed a quelle concernenti la prevenzione incendi, la sicurezza sanitaria, ambientale e stradale, alle disposizioni per la tutela dei beni storici ed artistici nonché alle direttive provinciali vigenti; che il rispetto delle prescrizioni di cui all articolo 16, comma 2 della L.P. 7/2000 è attestato dall allegata perizia giurata, redatta da un ingegnere o da tecnico competente per la sottoscrizione del progetto presentato, iscritto al relativo albo professionale. che gli obblighi in riferimento all utilizzo della tassa da bollo ai sensi del decreto ministeriale del sono stati assolti e che la presente marca da bollo viene utilizzata unicamente per la presente istanza amministrativa (sulla domanda deve risultare il numero e la data della marca da bollo e il pagamento tramite F23 deve essere comprovabile all occorrenza).la data dell assolvimento dell imposta di bollo deve essere antecedente alla data della firma della presente dichiarazione. Si allega la seguente documentazione: 1. copia della planimetria dell impianto debitamente controfirmata dal tecnico che l ha redatta e dal titolare della ditta o legale rappresentante della società. Alla planimetria deve essere allegata una dichiarazione assolvimento imposta di bollo (euro 0,52 per ogni 4 facciate); 2. perizia giurata, redatta da un ingegnere o altro tecnico competente per la sottoscrizione del progetto presentato, iscritto al relativo albo professionale, attestante la conformità alle direttive emanate dalla Giunta provinciale, alle disposizioni del piano regolatore, alle prescrizioni fiscali ed a quelle concernenti la prevenzione incendi, la sicurezza sanitaria, ambientale e stradale e alle disposizioni per la tutela dei beni storici ed artistici; 3. dichiarazione assolvimento imposta di bollo da 16,00 per decreto di autorizzazione ( 4. elenco parco automezzi e macchine operatrici 2019 Provincia autonoma di Bolzano - Alto Adige Distributori di carburante privati interni - Domanda di autorizzazione pagina 3/7

4 Ditta: Elenco parco automezzi e macchine operatrici n. progr. Descrizione veicolo o macchina operatrice Targa/telaio ecc. (1) Capacità di carico in quintali Alimentazione (2) Determinazione consistenza parco mezzi (3) Annotazioni Legenda: (1) indicare il numero di targa o, in mancanza, il numero di telaio o altro elemento indicativo; (2) indicare il tipo di carburante (ad.es. Gasolio); (3) determinazione della consistenza del parco mezzi ai sensi articolo 20 ter, comma 3 del D.P.G.P. 30 ottobre 2000, n. 39: 1,00 per ogni automezzo avente una capacità di carico superiore alle 3,5 tonnellate o per ogni autobus con una capienza di almeno 40 posti; 0,50 per ogni veicolo avente una capacità di carico inferiore, immatricolato come autocarro o per ogni veicolo destinato al trasporto di persone equipaggiato con più di nove posti, compreso quello del conducente; 0,25 per ogni altro automezzo intestato alla ditta richiedente, non rientrante nelle categorie menzionate Provincia autonoma di Bolzano - Alto Adige Distributori di carburante privati interni - Domanda di autorizzazione pagina 4/7

5 Il/la legale rappresentante ha preso visione delle seguenti informazioni sul trattamento dei dati personali (art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016): Titolare del trattamento dei dati personali è la Provincia autonoma di Bolzano, presso piazza Silvius Magnago 4, Palazzo 3a, Bolzano, direzionegenerale@provincia.bz.it, PEC: generaldirektion.direzionegenerale@pec.prov.bz.it. Responsabile della protezione dei dati (RPD): I dati di contatto del RPD della Provincia autonoma di Bolzano sono i seguenti: Provincia autonoma di Bolzano, Palazzo 1, Ufficio organizzazione, Piazza Silvius Magnago 1, Bolzano; rpd@provincia.bz.it ; PEC: rpd_dsb@pec.prov.bz.it. Origine dei dati: I dati possono essere raccolti anche presso terzi, in particolare presso banche dati gestiti dalle Amministrazioni e Autorità pubbliche. Finalità del trattamento: I dati forniti saranno trattati da personale autorizzato dell Amministrazione provinciale anche in forma elettronica, per le finalità istituzionali connesse al procedimento amministrativo per il quale sono resi in base alla legge provinciale 17 febbraio 2000, n. 7. Preposto/a al trattamento dei dati è il Direttore/la Direttrice pro tempore della Ripartizione Economia presso la sede dello/della stesso/a. Il conferimento dei dati è obbligatorio per lo svolgimento deicompiti amministrativi richiesti. In caso di rifiuto di conferimento dei dati richiesti non si potrà dare seguito alle richieste avanzate ed alle istanze inoltrate. Comunicazione e destinatari dei dati: I dati potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici e/o privati per gli adempimenti degli obblighi di legge nell ambito dello svolgimento delle proprie funzioni istituzionali e comunque in stretta relazione al procedimento amministrativo avviato: Ministero dello Sviluppo Economico, Commissariato del Governo ed altri enti pubblici o istituzioni pubbliche locali, nazionali ed europei, società in house o enti strumentali della Provincia autonoma di Bolzano. Potranno altresì essere comunicati a soggetti che forniscono servizi per la manutenzione e gestione del sistema informatico dell Amministrazione provinciale e/o del sito Internet istituzionale dell Ente anche in modalità cloud computing. Il cloud provider Microsoft Italia Srl, fornitore alla Provincia del servizio Office365, si è impegnato in base al contratto in essere a non trasferire dati personali al di fuori dell Unione Europea e i Paesi dell Area Economica Europea (Norvegia, Islanda e Liechtenstein). Trasferimenti di dati: Non sono previsti trasferimenti di dati personali in Paesi extra UE. Diffusione: Laddove la diffusione dei dati sia obbligatoria per adempiere a specifici obblighi di pubblicità previsti dall ordinamento vigente, rimangono salve le garanzie previste da disposizioni di legge a protezione dei dati personali che riguardano l interessato/l interessata. Durata: I dati verranno conservati per il periodo necessario ad assolvere agli obblighi di legge vigenti in materia fiscale, contabile, amministrativa e cioè fino a 10 anni, ai sensi del c.d. Piano di conservazione dei documenti. Processo decisionale automatizzato: Il trattamento dei dati non è fondato su un processo decisionale automatizzato. Diritti dell interessato: In base alla normativa vigente l interessato/l interessata ottiene in ogni momento, con richiesta, l accesso ai propri dati; qualora li ritenga inesatti o incompleti, può richiederne rispettivamente la rettifica e l integrazione; ricorrendone i presupposti di legge opporsi al loro trattamento, richiederne la cancellazione ovvero la limitazione del trattamento. In tale ultimo caso, esclusa la conservazione, i dati personali, oggetto di limitazione del trattamento, potranno essere trattati solo con il consenso del/della richiedente, per l esercizio giudiziale di un diritto del Titolare, per la tutela dei diritti di un terzo ovvero per motivi di rilevante interesse pubblico. La richiesta è disponibile alla seguente pagina web: Rimedi: In caso di mancata risposta entro il termine di 30 giorni dalla presentazione della richiesta, salvo proroga motivata fino a 60 giorni per ragioni dovute alla complessità o all elevato numero di richieste, l interessato/l interessata può proporre reclamo all Autorità Garante per la protezione dei dati o inoltrare ricorso all autorità giurisdizionale. Con l apposizione della firma si conferma che quanto indicato nei quadri di questa domanda corrisponde al vero, di essere a conoscenza che per dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti e l uso di atti falsi sono previste sanzioni penali (art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e artt. 483, 495 e 496 del codice penale). Data Firma.. sottoscritto con firma digitale (o firma autografa con una copia del documento di riconoscimento in allegato) 2019 Provincia autonoma di Bolzano - Alto Adige Distributori di carburante privati interni - Domanda di autorizzazione pagina 5/7

6 La perizia giurata ai sensi dell art. 20, comma 2, del D.P.G.P. 30 ottobre 2000, n. 39, deve essere redatta, secondo il presente facsimile, da un ingegnere o altro tecnico competente per la sottoscrizione del progetto presentato, iscritto al relativo albo professionale o abilitato ai sensi delle specifiche normative vigenti nei Paesi dell Unione europea. Con la perizia giurata il tecnico attesta la rispondenza dell impianto alle prescrizioni e disposizioni sotto citate. Perizia giurata per l installazione di un distributore di carburante privato interno (ai sensi dell articolo 20, comma 2, del D.P.G.P. 30 ottobre 2000, n. 39) Informazioni sul tecnico (generalità, residenza, codice fiscale, iscrizione all albo del firmatario) Il tecnico deve fare riferimento a) alla domanda di autorizzazione presentata alla Ripartizione Economia b) alla domanda di concessione edilizia relativa all istanza oppure c) alla concessione edilizia eventualmente già esistente d) al progetto antincendio Il tecnico dichiara, che l impianto di distribuzione di carburante, per il quale viene inoltrata domanda di autorizzazione all installazione, rispetta le disposizioni sotto elencate (i singoli punti devono essere integrati con una relazione dettagliata): 1. LE NORME URBANISTICHE VIGENTI (citare la legge urbanistica provinciale L.P. 11 agosto 1997, n. 13 e relativo Regolamento di esecuzione approvato con D.P.G.P. 23 febbraio 1998, n. 5, nonché gli estremi relativi ad altre norme e provvedimenti comunali vigenti ad.es. PUC indicare dati); 2. LE VIGENTI DISPOSIZIONI PER LA TUTELA DEI BENI STORICI ED ARTISTICI ovvero che l area interessata non è soggetta a vincoli; 3. LE NORME IN MATERIA DI PREVENZIONE INCENDI (L.P. 16 giugno 1992, n. 18 e relativo Regolamento di esecuzione approvato con D.P.G.P. 23 giugno 1993, n. 20) E DI SICUREZZA SANITARIA; 4. LA NORMATIVA IN ESSERE RELATIVA ALLA SICUREZZA STRADALE (Decreto Legislativo n. 285/1992 Nuovo codice della strada e D.P.R. n. 495/ Regolamento di esecuzione del Nuovo codice della strada); 5. LE DISPOSIZIONI IN MATERIA DI SICUREZZA AMBIENTALE (L.P. 18 giugno 2002, n. 8 Disposizioni sulle acque e relativo Regolamento di esecuzione approvato con D.P.P. 21 gennaio 2008, n. 6; D.P.G.P. 26 febbraio 1996, n. 11 Regolamento di esecuzione concernente Dispositivi per il recupero dei vapori di carburante presso il distributore di carburante; D.Lgs. n. 95/1992 e Dec.Min.Ind. n. 392/1996 relativi all eliminazione degli olii esausti misure di prevenzione adottate per evitare spandimenti in caso di deposito di 2019 Provincia autonoma di Bolzano - Alto Adige Distributori di carburante privati interni - Domanda di autorizzazione pagina 6/7

7 batterie o di raccolta di oli usati; L.P. 25 luglio 1970, n. 16 Tutela del paesaggio e relativo Regolamento di esecuzione approvato con D.P.P. 22 ottobre 2007, n. 56); 6. LE NORME VIGENTI IN MATERIA FISCALE (D.Lgs. n. 504/1995): deve essere evidenziata l ubicazione dei serbatoi, delle colonnine, del magazzino olii lubrificanti, il percorso delle tubazioni dei carburanti e del recupero vapori; deve essere precisato che i serbatoi e le linee di movimentazione dei vari tipi di prodotto sono tra loro distinti; deve essere garantito che il misuratore volumetrico è stato sottoposto alla verificazione metrica (art. 1, comma 2 del D.Lgs. 22/2007); 7. LA NORMATIVA PROVINCIALE E LE DIRETTIVE PROVINCIALI IN MATERIA DI DISTRIBUZIONE DI CARBURANTI (citare l articolo 16 della L.P. 17 febbraio 2000, n. 7, il D.P.G.P. 30 ottobre 2000, n. 39, la deliberazione della Giunta provinciale n del 3 ottobre 2005 Modifiche delle direttive provinciali per l adeguamento della rete distributiva dei carburanti ) Provincia autonoma di Bolzano - Alto Adige Distributori di carburante privati interni - Domanda di autorizzazione pagina 7/7