Rif. punto del Disciplinare di gara Pag. 1 a 15 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE CON DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI SPECIALI

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1 Rif. punto del Disciplinare di gara Pag. 1 a 15 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE CON DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI SPECIALI ED ULTERIORI DICHIARAZIONI A CORREDO DELL OFFERTA Ragione sociale: Dati relativi all impresa Sede legale: Città cap Prov. ( ) via n Codice Fiscale Partita IVA Tel. / Fax / pec (in caso di raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario o GEIE o aggregazione di imprese di rete di tipo orizzontale/verticale/misto, inserire i dati relativi alla mandataria) Il/la sottoscritto/a nato/a a () il // in qualità di (indicare la carica ricoperta) dell operatore economico suindicato, quale: (Barrare esclusivamente la voce che interessa) impresa individuale, anche artigiana, o società, anche cooperativa (art. 45, comma 2, lett. a), D.Lgs. 50/2016) consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della Legge 25/06/1909, n. 422, e del decreto legislativo del Capo provvisorio dello Stato 14 dicembre 1947, n. 1577, e successive modificazioni, o consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 08/08/1985, n. 443 (art. 45, comma 2, lett. b), D.Lgs. 50/2016)), che concorre alla gara per le seguenti consorziate esecutrici:

2 Rif. punto del Disciplinare di gara Pag. 2 a 15 consorzio stabile, costituito anche in forma di società consortile ai sensi dell'art ter del codice civile, tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro (art. 45, comma 2, lett. c), D.Lgs. 50/2016), che concorre alla gara per le seguenti consorziate esecutrici: mandatario di un raggruppamento temporaneo di concorrenti già costituito (art. 45, comma 2, lett. d), D.Lgs. 50/2016) di tipo (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese : mandatario di un raggruppamento temporaneo di concorrenti costituendo (art. 45, comma 2, lett. d) e art. 48, comma 8, D.Lgs. 50/2016) di tipo (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese: mandatario di un consorzio ordinario di concorrenti di cui all'articolo 2602 del codice civile, costituito anche in forma di società ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice (art. 45, comma 2, lett. e), D.Lgs. 50/2016), di tipo (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese: mandatario di un consorzio ordinario di concorrenti di cui all'articolo 2602 del codice civile, costituendo anche in forma di società ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile (art. 45, comma 2, lett. e) e art. 48, comma 8, D.Lgs. 50/2016), di tipo (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese:

3 Rif. punto del Disciplinare di gara Pag. 3 a 15 impresa facente parte di aggregazione di imprese aderenti a contratto di rete ai sensi dell'articolo 3, comma 4-ter, del decreto-legge 10 febbraio 2009, n. 5, convertito, con modificazioni, dalla legge 9 aprile 2009, n. 33 (art. 45, comma 2, lett. f), D.Lgs. 50/2016), di tipo (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese: soggetto che ha stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del decreto legislativo 23 luglio 1991, n. 240 (art. 45, comma 2, lett. g), D.Lgs. 50/2016), di tipo (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese: operatore economico stabilito in altro Stato membro, costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese (art. 45, comma 1, D.Lgs. 50/2016); Consapevole di quanto disposto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, ed ai sensi degli artt. 19, 38, 46 e 47 del medesimo decreto, DICHIARA 1. di voler partecipare alla gara di cui trattasi, per il/i seguente/i lotto/i: (Barrare esclusivamente la/le voce/i che interessa/interessano) LOTTO 1 (CIG n CA0) LOTTO 2 (CIG n ) LOTTO 3 (CIG n C85) LOTTO 4 (CIG n ) LOTTO 5 (CIG n DD9)

4 Rif. punto del Disciplinare di gara Pag. 4 a con riferimento al requisito di cui al punto III. 2.2) n. R6) del Bando di gara ha portato a termine, con esito positivo, il servizio di recupero/smaltimento di: [Lotto 1, Lotto 3] ceneri pesanti e scorie CER */ ; [Lotto 2, Lotto 4] ceneri leggere CER *; [Lotto 5] prodotto sodico residuo PSR CER *, nel triennio , per un importo al netto dell'iva almeno pari a: Lotto 1: Euro ,25 (unmilionecinquecentosettantatremilasedici/25); Lotto 2: Euro ,25 (unmilioneduecentosessantacinquemilanovecentotrenta/25); Lotto3: Euro ,55 (dodicimilioniquattrocentoquarantacinquemilanovecentotrentaquattro/55); Lotto 4: Euro ,91 (tremilioniseicentotremilatrenta/91); Lotto 5: Euro ,91 (duemilioniquatrocentoottantottomilaseicentoquarantaquattro/91) nella fattispecie: Lotto 1 Lotto 3 - anno 2014, EURO - anno 2015, EURO - anno 2016, EURO Lotto 2 Lotto 4 - anno 2014, EURO - anno 2015, EURO - anno 2016, EURO Lotto 5

5 Rif. punto del Disciplinare di gara Pag. 5 a 15 - anno 2014, EURO - anno 2015, EURO - anno 2016, EURO e nel caso di: (Barrare esclusivamente la voce che interessa) raggruppamenti temporanei, consorzi ordinari o GEIE o aggregazione di imprese di rete di tipo verticale, orizzontale oppure di tipo misto il requisito globale su indicato è ripartito nel seguente modo, nel rispetto di quanto indicato al punto VI.3 del bando di gara: Lotto 1 Lotto 3 Mandataria (% del requisito globale) - anno 2014, EURO - anno 2015, EURO - anno 2016, EURO Mandante (% del requisito globale) - anno 2014, EURO - anno 2015, EURO - anno 2016, EURO Mandante (% del requisito globale) - anno 2014, EURO - anno 2015, EURO - anno 2016, EURO

6 Rif. punto del Disciplinare di gara Pag. 6 a 15 Mandante (% del requisito globale) - anno 2014, EURO - anno 2015, EURO - anno 2016, EURO Lotto 2 Lotto 4 Mandataria (% del requisito globale) - anno 2014, EURO - anno 2015, EURO - anno 2016, EURO Mandante (% del requisito globale) - anno 2014, EURO - anno 2015, EURO - anno 2016, EURO Mandante (% del requisito globale) - anno 2014, EURO - anno 2015, EURO - anno 2016, EURO Mandante (% del requisito globale) - anno 2014, EURO - anno 2015, EURO - anno 2016, EURO

7 Rif. punto del Disciplinare di gara Pag. 7 a 15 Lotto 5 Mandataria (% del requisito globale) - anno 2014, EURO - anno 2015, EURO - anno 2016, EURO Mandante (% del requisito globale) - anno 2014, EURO - anno 2015, EURO - anno 2016, EURO Mandante (% del requisito globale) - anno 2014, EURO - anno 2015, EURO - anno 2016, EURO Mandante (% del requisito globale) - anno 2014, EURO - anno 2015, EURO - anno 2016, EURO 3. con riferimento al requisito di cui al punto III.2.2) n. R7) del Bando di gara ha portato a termine, con esito positivo, il servizio di ritiro e trasporto di: [Lotto 1, Lotto 3] ceneri pesanti e scorie CER */ ; [Lotto 2, Lotto 4] ceneri leggere CER *; [Lotto 5] prodotto sodico residuo PSR CER *, nel triennio , per un importo al netto dell'iva almeno pari a:

8 Rif. punto del Disciplinare di gara Pag. 8 a 15 Lotto 1: Euro ,75 (ottocentoquarantasettemilaottantotto/75); Lotto 2: Euro ,75 (seicentoottantunomilaseicentocinquantaquattro/75); Lotto 3: Euro ,07 (seimilionisettecentounomilaseicentocinquantasette/07); Lotto 4: Euro ,57 (unmilionenovecentoquarantamilanovantatre/57); Lotto 5: Euro ,57(unmilionetrecentoquarantamilatrentanove/57). nella fattispecie: Lotto 1 Lotto 3 - anno 2014, EURO - anno 2015, EURO - anno 2016, EURO Lotto 2 Lotto 4 - anno 2014, EURO - anno 2015, EURO - anno 2016, EURO Lotto 5 - anno 2014, EURO - anno 2015, EURO - anno 2016, EURO e nel caso di: (Barrare esclusivamente la voce che interessa) raggruppamenti temporanei, consorzi ordinari o GEIE o aggregazione di imprese di rete di tipo verticale, orizzontale oppure di tipo misto, il requisito globale su indicato è ripartito nel seguente modo, nel rispetto di quanto indicato al punto

9 Rif. punto del Disciplinare di gara Pag. 9 a 15 Lotto 1 VI.3 del bando di gara: Lotto 3 Mandataria (% del requisito globale) - anno 2014, EURO - anno 2015, EURO - anno 2016, EURO Mandante (% del requisito globale) - anno 2014, EURO - anno 2015, EURO - anno 2016, EURO Mandante (% del requisito globale) - anno 2014, EURO - anno 2015, EURO - anno 2016, EURO Mandante (% del requisito globale) - anno 2014, EURO - anno 2015, EURO - anno 2016, EURO Lotto 2 Lotto 4 Mandataria (% del requisito globale) - anno 2014, EURO - anno 2015, EURO

10 Rif. punto del Disciplinare di gara Pag. 10 a 15 - anno 2016, EURO Mandante (% del requisito globale) - anno 2014, EURO - anno 2015, EURO - anno 2016, EURO Mandante (% del requisito globale) - anno 2014, EURO - anno 2015, EURO - anno 2016, EURO Mandante (% del requisito globale) - anno 2014, EURO - anno 2015, EURO - anno 2016, EURO Lotto 5 Mandataria (% del requisito globale) - anno 2014, EURO - anno 2015, EURO - anno 2016, EURO Mandante (% del requisito globale) - anno 2014, EURO - anno 2015, EURO - anno 2016, EURO Mandante (% del requisito globale)

11 Rif. punto del Disciplinare di gara Pag. 11 a 15 - anno 2014, EURO - anno 2015, EURO - anno 2016, EURO Mandante (% del requisito globale) - anno 2014, EURO - anno 2015, EURO - anno 2016, EURO 4. che, con riferimento al requisito di cui al punto III.2.3 n. R8) del bando di gara, l operatore economico è iscritto all'albo Nazionale Gestori Ambientali di cui al D.lgs. n. 152/2006, in Categoria 4 e 5 per le attività di raccolta e trasporto rifiuti speciali non pericolosi e pericolosi e di cui al Disciplinare tecnico, in classe almeno sufficiente al trasporto dei quantitativi oggetto di aggiudicazione (oppure iscrizione superiore), e, nella fattispecie: - Categoria 4 classe - Categoria 5 classe e nel caso raggruppamenti temporanei, consorzi ordinari o GEIE o aggregazione di imprese di rete di tipo verticale, orizzontale oppure di tipo misto, il requisito indicato al punto 4 è posseduto, secondo quanto indicato al punto VI.3 del bando di gara, da: (indicare la ragione sociale dell operatore capogruppo/mandataria e/o mandante in possesso del requisito). 5. che, con riferimento al requisito di cui al punto III.2.3 n. R9) del bando di gara, l operatore economico ha titolarità autorizzativa di almeno n. 1 (uno) impianto di recupero/smaltimento rifiuti, autorizzato ai sensi della vigente normativa in materia, all'accettazione dei CER oggetto di aggiudicazione e con capacità ricettiva autorizzata, almeno sufficiente all'accettazione dei quantitativi oggetto di aggiudicazione; e nel caso raggruppamenti temporanei, consorzi ordinari o GEIE o aggregazione di imprese di rete di tipo verticale, orizzontale oppure di tipo misto, il requisito indicato al punto 5 è posseduto, secondo quanto indicato al punto VI.3 del bando di

12 Rif. punto del Disciplinare di gara Pag. 12 a 15 gara, da: (indicare la ragione sociale dell operatore capogruppo/mandataria e/o mandante in possesso del requisito). 6. che, con riferimento al requisito di cui al punto III.2.3 n. R10) del bando di gara, l operatore economico è in possesso di certificazione, in corso di validità, ai sensi della UNI EN ISO 9001; e nel caso raggruppamenti temporanei, consorzi ordinari o GEIE o aggregazione di imprese di rete di tipo verticale, orizzontale oppure di tipo misto, il requisito indicato al punto 6 è posseduto, secondo quanto indicato al punto VI.3 del bando di gara, da: (indicare la ragione sociale di ciascun operatore capogruppo/mandataria e mandante in possesso del requisito). 7. che, con riferimento al requisito di cui al punto III.2.3 n. R11) del bando di gara, l operatore economico è in possesso di certificazione, in corso di validità, ai sensi della UNI EN ISO 14001; e nel caso raggruppamenti temporanei, consorzi ordinari o GEIE o aggregazione di imprese di rete di tipo verticale, orizzontale oppure di tipo misto, il requisito indicato al punto 7 è posseduto, secondo quanto indicato al punto VI.3 del bando di gara, da: (indicare la ragione sociale dell operatore capogruppo/mandataria e/o mandante in possesso del requisito). 8. di aver preso completa ed esatta visione degli atti relativi alla procedura, del Codice Etico adottato dal Gruppo Acea, del Bando, del Disciplinare di gara, del Disciplinare tecnico e relativi allegati e dell ulteriore documentazione amministrativa e tecnica resa disponibile nel corso della procedura, delle condizioni in cui dovranno svolgersi le prestazioni, nonché di tutte le altre circostanze generali e particolari che abbiano

13 Rif. punto del Disciplinare di gara Pag. 13 a 15 influenza sulla determinazione dei prezzi; 9. di accettare incondizionatamente le prescrizioni ivi contenute e di impegnarsi, qualora aggiudicatario, ad eseguire l'appalto in parola nel rispetto di tutte le norme e condizioni di cui ai documenti relativi alla procedura; 10. che l'offerta è vincolante per l'operatore economico rappresentato; 11. che l'operatore economico intende subappaltare, o concedere in cottimo, le seguenti prestazioni o parti di prestazioni, nei limiti di legge e nel rispetto dei documenti relativi alla procedura: (indicare il dettaglio delle prestazioni che si intendono subappaltare, se del caso) 12. (in caso di ricorso al subappalto) che le suddette prestazioni saranno subappaltate al/agli operatore/i economico/i di seguito indicato/i, in possesso dei requisiti generali e delle iscrizioni/autorizzazioni di cui al punto III.2.3) nn. R8 ), R9), R10), R11) del bando di gara*. (indicare una terna di subappaltatori) Ragione Sociale Subappaltatore 1: Ragione Sociale Subappaltatore 2: Ragione Sociale Subappaltatore 3: *[Nell'ipotesi di subappalto delle prestazioni aventi ad oggetto le attività di recupero/smaltimento il/i subappaltatore/i, dovrà/dovranno essere in possesso dei requisiti di cui al punto III.2.3 nn. R9), R10), R11) del bando di gara. Nell'ipotesi di subappalto delle prestazioni aventi per oggetto le attività di trasporto, il/i subappaltatore/i, dovrà/dovranno essere in possesso dei requisiti di cui al punto III.2.3 nn. R8), R10) del bando di gara]. 13. che nell ambito dell offerta: (Barrare esclusivamente la voce che interessa) non vi sono informazioni che costituiscono segreti tecnici o commerciali, ai sensi dell art. 53, comma 5, lett. a) del D.Lgs. 50/2016 ss.mm.ii.

14 Rif. punto del Disciplinare di gara Pag. 14 a 15 vi sono le seguenti informazioni che costituiscono segreti tecnici o commerciali, ai sensi dell art. 53, comma 5, lett. a) del D.Lgs. 50/2016 ss.mm.ii.: (indicare le informazioni che costituiscono segreti tecnici e commerciali, precisandone la motivazione e specificando i punti e i riferimenti specifici della documentazione che le contiene) 14. di essere consapevole che in mancanza di indicazioni sulle informazioni che costituiscono segreti tecnici o commerciali, ai sensi dell art. 53, comma 5, lett. a) del D.Lgs. 50/2016 ss.mm.ii., la stazione appaltante riterrà insussistente ogni controinteresse alla riservatezza delle suddette informazioni e procederà sulle eventuali istanze di accesso agli atti dei concorrenti, senza la notifica di cui all art. 3 del D.P.R. 12 aprile 2006, n. 184; 15. di essere consapevole che i dati raccolti nell ambito della procedura saranno trattati ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 ss.mm.ii. TANTO PREMESSO CHIEDE che l'operatore economico come sopra definito sia ammesso alla procedura relativa alla gara in oggetto. A tal fine, si produce la documentazione indicata nel bando e nel disciplinare di gara. TRATTAMENTO DEI DATI Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 ( Codice Privacy ), e consapevole, in particolare, che (i) il trattamento riguarderà i dati giudiziari di cui all art. 4, comma 1, lett. e), nonché art. 27 del Codice Privacy, e (ii) i dati raccolti saranno trattati nell ambito delle procedure di affidamento indette da ACEA S.p.A., ai sensi del medesimo Codice Privacy, - presta il suo consenso per il trattamento dei dati necessari allo svolgimento delle operazioni indicate nell informativa. - presta il suo consenso per la comunicazione dei dati ai soggetti indicati nell informativa.

15 Rif. punto del Disciplinare di gara Pag. 15 a 15 FIRMA DIGITALE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE/PROCURATORE Indicazioni per la compilazione La presente domanda deve essere sottoscritta digitalmente dal legale rappresentante/procuratore dell operatore economico concorrente. In caso di domanda sottoscritta da procuratore, alla presente deve essere allegata la relativa procura. Nel caso di operatori economici con idoneità plurisoggettiva, la presente domanda dovrà essere presentata in unico esemplare, con la precisazione che: - nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituiti, la domanda deve essere sottoscritta digitalmente da tutti i soggetti che costituiranno il raggruppamento o consorzio; - nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: o se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica, ai sensi dell art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, convertito, con modificazioni, dalla legge 9 aprile 2009, n.33 la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta digitalmente dall operatore economico che riveste le funzioni di organo comune; o se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica ai sensi dell art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta digitalmente dall impresa che riveste le funzioni di organo comune nonché da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara; o se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta digitalmente dal legale rappresentante dell impresa aderente alla rete che riveste la qualifica di mandataria, ovvero, in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi, da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara. - nel caso di consorzi stabili, consorzi di cooperative e di imprese artigiane, la domanda deve essere sottoscritta digitalmente dal consorzio e deve recare l indicazione del/i consorziato/i per i quale/i il consorzio concorre alla gara; qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio.