Gara /EMA DICHIARAZIONE POSSESSO DEI REQUISITI SPECIALI DI CUI AL PUNTO 2.2 DEL DISCIPLINARE DI GARA

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1 Pag. 1 a 7 DI CUI AL PUNTO 2.2 DEL DISCIPLINARE DI GARA Ragione sociale: Dati relativi all impresa Sede legale: Città cap Prov. ( ) via n Codice Fiscale Partita IVA Tel. / Fax / pec (in caso di raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario o GEIE o aggregazione di imprese di rete di tipo orizzontale/verticale/misto, inserire i dati relativi alla mandataria) Il/la sottoscritto/a nato/a a () il // in qualità di (indicare la carica ricoperta) dell operatore economico suindicato, quale: (Barrare esclusivamente la voce che interessa) impresa individuale, anche artigiana, o società, anche cooperativa (art. 45, comma 2, lett. a), D.Lgs. 50/2016) consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della Legge 25/06/1909, n. 422, e del decreto legislativo del Capo provvisorio dello Stato 14 dicembre 1947, n. 1577, e successive modificazioni, o consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 08/08/1985, n. 443 (art. 45, comma 2, lett. b), D.Lgs. 50/2016), che concorre alla gara per le seguenti consorziate esecutrici:

2 Pag. 2 a 7 consorzio stabile, costituito anche in forma di società consortile ai sensi dell'art ter del codice civile, tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro (art. 45, comma 2, lett. c), D.Lgs. 50/2016), che concorre alla gara per le seguenti consorziate esecutrici: mandatario di un raggruppamento temporaneo di concorrenti già costituito (art. 45, comma 2, lett. d), D.Lgs. 50/2016) di tipo (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese: mandatario di un raggruppamento temporaneo di concorrenti costituendo (art. 45, comma 2, lett. d) e art. 48, comma 8, D.Lgs. 50/2016) di tipo (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese: mandatario di un consorzio ordinario di concorrenti di cui all'articolo 2602 del codice civile, costituito anche in forma di società ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice (art. 45, comma 2, lett. e), D.Lgs. 50/2016), di tipo (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese:

3 Pag. 3 a 7 mandatario di un consorzio ordinario di concorrenti di cui all'articolo 2602 del codice civile, costituendo anche in forma di società ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile (art. 45, comma 2, lett. e) e art. 48, comma 8, D.Lgs. 50/2016), di tipo (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese: impresa facente parte di aggregazione di imprese aderenti a contratto di rete ai sensi dell'articolo 3, comma 4-ter, del decreto-legge 10 febbraio 2009, n. 5, convertito, con modificazioni, dalla legge 9 aprile 2009, n. 33 (art. 45, comma 2, lett. f), D.Lgs. 50/2016), di tipo (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese: soggetto che ha stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del decreto legislativo 23 luglio 1991, n. 240 (art. 45, comma 2, lett. g), D.Lgs. 50/2016), di tipo (indicare se di tipo orizzontale, verticale o misto) fra le seguenti imprese: operatore economico stabilito in altro Stato membro, costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese (art. 45, comma 1, D.Lgs. 50/2016);

4 Pag. 4 a 7 Consapevole di quanto disposto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, ed ai sensi degli artt. 19, 38, 46 e 47 del medesimo decreto, DICHIARA 1. di voler partecipare alla gara in oggetto (2 lotti omogenei CIG Lotto D9, CIG Lotto ) 2. che, con riferimento al requisito di cui al punto 2.2. lett. a.1) del disciplinare di gara, l operatore economico possiede l attestazione di qualificazione SOA nella categoria OG6 (prevalente) per classifica III o superiore - importo stimato dei lavori comprensivo dell eventuale rinnovo pari ad euro ,00, (settecentocinquantanovemila/00), rilasciata da un organismo di attestazione SOA appositamente autorizzato; nella fattispecie: attestazione di qualificazione numero, rilasciata dalla Società Organismo di Attestazione, nei confronti dell impresa, in data e valida fino al, per la categoria OG6 e classifica, completa dell'indicazione relativa al possesso della certificazione di cui all'art. 63 del D.P.R. n. 207/2010, rilasciata da in data e valida fino al ; (in caso di raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario o GEIE o aggregazione di imprese di rete di tipo orizzontale/verticale/misto, inserire i dati relativi all attestazione della mandataria) (Barrare esclusivamente la voce che interessa) e, nel caso di raggruppamenti temporanei, consorzi ordinari o GEIE o aggregazione di imprese di rete di tipo orizzontale, oppure di tipo misto con sub-raggruppamento orizzontale nell ambito della categoria OG6 (prevalente), l attestazione di qualificazione sopra indicata è posseduta dalla mandataria e dalla/e mandante/i di seguito indicata/e, nel rispetto di quanto prescritto all'art. 92 del D.P.R. 207/2010: Ragione Sociale Mandante: attestazione di qualificazione numero, rilasciata dalla Società Organismo di Attestazione, nei confronti dell impresa, in data e valida fino al, per la categoria OG6 e classifica, completa dell'indicazione relativa al possesso della certificazione di cui all'art. 63 del D.P.R. n. 207/2010, rilasciata da in data e valida fino al ; Ragione Sociale Mandante: attestazione di qualificazione numero, rilasciata dalla Società Organismo di Attestazione, nei confronti dell impresa, in data e valida fino al

5 Pag. 5 a 7, per la categoria OG6 e classifica, completa dell'indicazione relativa al possesso della certificazione di cui all'art. 63 del D.P.R. n. 207/2010, rilasciata da in data e valida fino al ; e, nel caso di raggruppamenti temporanei, consorzi ordinari o GEIE o aggregazione di imprese di rete di tipo verticale, oppure di tipo misto con sub-raggruppamento orizzontale nell ambito della sola categoria OS19 (scorporabile), il requisito globale sopra indicato è posseduto interamente dalla mandataria; 3. che, con riferimento al requisito di cui al punto 2.2. lett. a.2) del disciplinare di gara, l operatore economico possiede l attestazione di qualificazione SOA nella categoria OS19 per classifica II incrementata o superiore importo stimato dei lavori comprensivo dell eventuale rinnovo pari ad euro ,00 (cinquecentonovantunomila,00), rilasciata da un organismo di attestazione SOA appositamente autorizzato: (Barrare esclusivamente la voce che interessa) in tutto in parte nella fattispecie: attestazione di qualificazione numero, rilasciata dalla Società Organismo di Attestazione, nei confronti dell impresa, in data e valida fino al, per la categoria OS19 e classifica, completa dell'indicazione relativa al possesso della certificazione di cui all'art. 63 del D.P.R. n. 207/2010, rilasciata da in data e valida fino al ; (in caso di raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario o GEIE o aggregazione di imprese di rete di tipo orizzontale, inserire i dati relativi all attestazione della mandataria; in caso di raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario o GEIE o aggregazione di imprese di rete di tipo misto con subraggruppamento orizzontale nell ambito della categoria OS19, inserire i dati relativi all attestazione della mandataria del sub-raggruppamento di tipo orizzontale che eseguirà le lavorazioni della categoria OS19; in caso di raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario o GEIE o aggregazione di imprese di rete di tipo verticale, oppure di tipo misto con sub-raggruppamento orizzontale nell ambito della sola categoria OG6, inserire i dati relativi all attestazione della mandante che eseguirà le lavorazioni della categoria OS19) (Barrare esclusivamente la voce che interessa) e, nel caso di raggruppamenti temporanei, consorzi ordinari o GEIE o aggregazione di imprese di rete di tipo orizzontale, oppure di tipo misto con sub-raggruppamento orizzontale nell ambito della categoria OS19, l attestazione di qualificazione di cui sopra è posseduta dalla mandataria sopra indicata e dalla/e mandante/i di seguito indicate, nel rispetto di quanto prescritto all'art. 92 del D.P.R. 207/2010:

6 Pag. 6 a 7 Ragione Sociale Mandante: attestazione di qualificazione numero, rilasciata dalla Società Organismo di Attestazione, nei confronti dell impresa, in data e valida fino al, per la categoria OS19 e classifica, completa dell'indicazione relativa al possesso della certificazione di cui all'art. 63 del D.P.R. n. 207/2010, rilasciata da in data e valida fino al ; Ragione Sociale Mandante: attestazione di qualificazione numero, rilasciata dalla Società Organismo di Attestazione, nei confronti dell impresa, in data e valida fino al, per la categoria OS19 e classifica, completa dell'indicazione relativa al possesso della certificazione di cui all'art. 63 del D.P.R. n. 207/2010, rilasciata da in data e valida fino al ; e, nel caso di raggruppamenti temporanei, consorzi ordinari o GEIE o aggregazione di imprese di rete di tipo verticale, oppure di tipo misto con sub-raggruppamento orizzontale nell ambito della sola categoria OG6 (prevalente), il requisito globale sopra indicato è posseduto interamente dalla mandante che eseguirà le lavorazioni della categoria OS19; (Barrare solo se di interesse) l operatore economico soddisfa il requisito relativo all attestazione di qualificazione SOA nella categoria OS19, in parte mediante ricorso al subappalto (fermo restando il limite di cui all'art. 105 comma 2 del D.lgs 50/2016), dichiarando che i requisiti relativi a detta categoria non posseduti dal concorrente sono da questo posseduti con riferimento alla categoria prevalente (OG6) e che le corrispondenti opere saranno subappaltate ad operatori economici in possesso dei requisiti generali e di qualificazione;

7 Pag. 7 a 7 4. che, con riferimento al requisito di cui al punto 2.2. lett. b) del disciplinare di gara, l operatore economico soddisfa il requisito aver eseguito nel quinquennio lavori di manutenzione ordinaria e straordinaria di impianti di protezione catodica su reti idriche e fognarie, per un importo complessivo dei lavori al netto dell'iva non inferiore ad Euro ,00 e, nel caso di raggruppamenti temporanei, consorzi ordinari o GEIE o aggregazione di imprese di rete il requisito globale suindicato e ripartito come segue: Ragione Sociale (Mandataria): (% del requisito globale) Quinquennio : Euro Ragione Sociale (Mandante): (% del requisito globale) Quinquennio : Euro Ragione Sociale (Mandante): (% del requisito globale) Quinquennio : Euro Per i raggruppamenti temporanei di concorrenti, la somma dei requisiti di qualificazione sarà calcolata ai sensi di quanto previsto all art. 92 del D.P.R. n. 207/2010 con riguardo all'importo dei lavori. TANTO PREMESSO CHIEDE che l'operatore economico come sopra definito sia ammesso alla procedura relativa alla gara in oggetto. A tal fine, si produce la documentazione indicata nel disciplinare di gara. TRATTAMENTO DEI DATI Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell art. 13 del Regolamento UE 679/2016, e consapevole, in particolare, che i dati raccolti saranno trattati nell ambito delle procedure di affidamento indette da ACEA S.p.A. ai sensi del medesimo Regolamento UE e della normativa italiana di adeguamento: - presta il suo consenso per il trattamento dei dati necessari allo svolgimento delle operazioni indicate nell informativa. - presta il suo consenso per la comunicazione dei dati ai soggetti indicati nell informativa.

8 Pag. 8 a 7 FIRMA DIGITALE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE/PROCURATORE Indicazioni per la compilazione La presente dichiarazione deve essere sottoscritta digitalmente dal legale rappresentante/procuratore dell operatore economico concorrente. In caso di dichiarazione sottoscritta da procuratore, alla presente deve essere allegata la relativa procura. Nel caso di operatori economici con idoneità plurisoggettiva, la presente dichiarazione dovrà essere presentata in unico esemplare, con la precisazione che: - nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituiti, la domanda deve essere sottoscritta digitalmente da tutti i soggetti che costituiranno il raggruppamento o consorzio; - nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: o se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica, ai sensi dell art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, convertito, con modificazioni, dalla legge 9 aprile 2009, n.33 la dichiarazione deve essere sottoscritta digitalmente dall operatore economico che riveste le funzioni di organo comune; o se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica ai sensi dell art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, la dichiarazione deve essere sottoscritta digitalmente dall impresa che riveste le funzioni di organo comune nonché da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara; o se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, la dichiarazione deve essere sottoscritta digitalmente dal legale rappresentante dell impresa aderente alla rete che riveste la qualifica di mandataria, ovvero, in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi, da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara. - nel caso di consorzi stabili, consorzi di cooperative e di imprese artigiane, la dichiarazione deve essere sottoscritta digitalmente dal consorzio e deve recare l indicazione del/i consorziato/i per i quale/i il consorzio concorre alla gara; qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio.