FAC-SIMILE DELLA DOMANDA di PARTECIPAZIONE. Il/la sottoscritto/a..., residente in (provincia di...) Via/Piazza... n..., C.A.P..., Tel...

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1 FAC-SIMILE DELLA DOMANDA di PARTECIPAZIONE ALLEGATO A AL DIRETTORE GENERALE A.O.R. SAN CARLO di Potenza. Via Potito Petrone, snc c.a.p P O T E N Z A Il/la sottoscritto/a....., residente in (provincia di...) Via/Piazza..... n...., C.A.P..., Tel..., CHIEDE di essere ammesso/a a partecipare all avviso di Selezione Interna, con valutazione comparativa dei curricula, per il conferimento delle funzioni sostitutive di Direttore dell Unità Operativa Complessa di Direttore della UOC di ORL e Chirurgia Oncologica Maxillo Facciale del Presidio Ospedaliero di Villa D Agri, ai sensi dell art. 18 CCNL 1998/2001, come integrato e modificato dall art. 11, comma 1, lett. a) e b) del CCNL 2002/2005 di entrambe le Aree dirigenziali A tal fine il/la sottoscritto/a, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28/11/2000 n. 445 e s.m.i. concernenti le dichiarazioni sostitutive di certificazione e dell atto di notorietà, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del citato D.P.R. per dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi, sotto la propria responsabilità DICHIARA 1. di essere nato/a a... (prov. di...) il....; 2. di essere dipendente dell Azienda Ospedaliera Regionale San Carlo di Potenza a tempo indeterminato dal con la qualifica di..; 3. di essere titolare di incarico di... presso la UOSC..; 4. che l indirizzo al quale deve essere fatta pervenire qualsiasi comunicazione relativa al presente avviso è il seguente:... ; Luogo e Data.... (firma per esteso non autenticata) (Allegare copia fotostatica di un documento di identità o di riconoscimento in corso di validità ex art. 38 D.P.R. 445/2000) 1

2 FAC SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) ALLEGATO B Il/La sottoscritt nat a.il.., residente a.. (Prov. ), via...., n. sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, A. Di essere in possesso : DICHIARA Laurea in..conseguita il presso Abilitazione all esercizio professionale conseguita il... presso... Specializzazione in conseguita il.presso Iscrizione all Ordine dei Medici della Provincia di dal ; B. Di aver prestato i seguenti servizi presso PP.AA.: 1. Azienda/Ente.. 2. Azienda/Ente.... C. Di aver prestato i seguenti servizi presso Strutture convenzionate/accreditate: 1. Azienda/Ente.. 2. Azienda/Ente.. 2

3 (è oggetto di valutazione unicamente il servizio prestato con rapporto di lavoro subordinato a tempo indeterminato ovvero a tempo determinato. Non saranno considerate i servizi resi per guardia medica, continuità assistenziale, sostituto specialistica ambulatoriale, per attività libero professionale; Indicare se: tempo pieno, tempo definito, part-time; Riportare eventuali periodi di aspettativa senza assegni). D. Di aver svolto attività di docenza nella disciplina di. nell anno accademico, per nr... ore annue, presso.;. E. Di aver frequentato i seguenti soggiorni di aggiornamento / addestramento professionale all estero dal..al ( di durata non inferiore a sei mesi), presso.;. F. Di aver frequentato i seguenti soggiorni di aggiornamento / addestramento professionale in Italia dal al ( di durata non inferiore a sei mesi), presso.; G. Di aver partecipato alle seguenti attività formative, dal : 1. Corsi di aggiornamento/formazione, con esami e/o crediti formativi: Sede Corsi di aggiornamento/formazione senza esami e/o crediti formativi: Sede... 3

4 3. Corsi, congressi, convegni, seminari come docente/relatore/moderatore: Sede. 4. Congressi, convegni, seminari come discente/uditore: Sede. (Le dichiarazioni relative alle iniziative di aggiornamento e formazione devono essere suddivise nelle categorie sopra indicate, con riferimento specifico alla dizione letterale delle attestazioni ricevute dalle segreterie organizzative. Si invita a voler indicare con precisione: l oggetto/tema dell iniziativa; il soggetto organizzatore; la sede e la data di svolgimento; il numero di ore o giornate di frequenza). Non vanno allegate attestazioni / certificazioni. Luogo e data... (firma per esteso in originale del dichiarante) La dichiarazione sostitutiva, (debitamente sottoscritta) deve essere presentata unitamente alla fotocopia in carta semplice, non autenticata di un documento di identità in corso di validità, se la sottoscrizione non è stata effettuata in presenza del dipendente addetto (art. 38 DPR 445/2000). 4

5 FAC SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA di ATTO di NOTORIETA (Artt.19 e 47 D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445) ALLEGATO C Il sottoscritto/a nato/a il a residente in Via/Piazza a consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci Dichiarazioni, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, sotto la sua personale responsabilità DICHIARA Con riferimento all istanza di partecipazione all avviso che l allegata/e copia/e è/sono conforme/i all originale/i, in suo possesso: Luogo e data.. (firma per esteso in originale del dichiarante) La dichiarazione sostitutiva, (debitamente sottoscritta) deve essere presentata unitamente alla fotocopia in carta semplice, non autenticata di un documento di identità in corso di validità, se la sottoscrizione non è stata effettuata in presenza del dipendente addetto (art. 38 DPR 445/2000) 5

6 Modulo di consenso al trattamento dei dati personali ai sensi dell art.13 D.Lgs. 196/03 ALLEGATO D L Azienda Ospedaliera Regionale San Carlo di Potenza, in qualità di Titolare del trattamento, ai sensi dell art 13 del D.lgs n.196 del 30/06/03, La informa che i dati personali (*) e sensibili (**) acquisiti saranno utilizzati per le finalità inerenti l espletamento della procedura selettiva. Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti manuali, informatici e telematici, comunque idonei a garantire la sicurezza e riservatezza dei dati stessi, ad opera di incaricati dell Azienda Ospedaliera appositamente autorizzati, nel rispetto dell ambito del trattamento stabilito in relazione alle proprie mansioni. I dati personali relativi alla graduatoria (ad esempio: nominativo, posizione, punteggio) ed il curriculum presentato, così come previsto dal provvedimento di indizione dell avviso, nonché dalle vigenti normative, saranno oggetto di diffusione mediante pubblicazione sul sito internet dell Azienda nonché oggetto di ogni ulteriore comunicazione/pubblicazione prevista da norme/disposizioni vigenti nel tempo. Il Titolare del Trattamento è l Azienda Ospedaliera Regionale San Carlo di Potenza, con sede legale in Via Potito Petrone snc, Potenza. La S.V., in qualità di interessato al trattamento, potrà rivolgersi al Responsabile del Trattamento, nella figura del Responsabile dell U.O.C. Gestione e Sviluppo delle Risorse Umane dell Azienda Ospedaliera Regionale San Carlo di Potenza, per far valere i Suoi diritti, previsti dall art. 7 del Codice, tra i quali, in particolare, citiamo a titolo esemplificativo, il diritto di ottenere l aggiornamento, la rettifica, ovvero, qualora vi abbia interesse, l integrazione dei dati. Luogo e data, Firma per consenso (*) Per dato personale si intende qualunque informazione relativa a persona fisica, persona giuridica, ente od associazione identificati o identificabili, anche indirettamente, mediante riferimento a qualsiasi altra informazione, ivi compreso un numero di identificazione personale. (**) Per dati sensibili si intendono i dati personali idonei a rivelare l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale (lett. d, comma 1, art.4 del Codice in Materia di Protezione dei Dati Personali). 6