SCHEMA DI DOMANDA ALLEGATO A

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1 SCHEMA DI DOMANDA ALLEGATO A Al Direttore della Casa di Riposo Guizzo Marseille I.p.a.b. Via Santa Croce n Volpago del Montello (TV) Il/la sottoscritto/a. chiede di essere ammesso/a all avviso, per titoli e colloquio, per il CONFERIMENTO DI UN INCARICO INDIVIDUALE, contratto d opera, ai sensi dell art. 7 del D.Lgs. n. 165/2001 e successive modifiche ed integrazioni, per FISIOTERAPISTA. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR , n. 445: dichiara: di essere nato/a il... a ; di essere residente a ; di essere in possesso di Laurea in., conseguita il..... presso l Università di.....; di essere in possesso dell attestato di Primo Soccorso conseguito il.... presso ; di essere in possesso dell attestato di Formazione sulla prevenzione incendi nei luoghi di lavoro conseguito il.... presso.; di non avere riportato condanne penali (in caso contrario specificare).. ; di accettare tutte le prescrizioni contenute nell avviso pubblico per il conferimento di incarico e di dare espresso assenso al trattamento dei dati personali, finalizzato alla gestione della procedura e degli adempimenti conseguenti.

2 Ogni comunicazione relativa al presente avviso deve essere fatta al seguente indirizzo: Sig.... Via... n.. CAP.. Città..... Tel _ Data. Firma... Le dichiarazioni sostitutive di atto notorio e le dichiarazioni sostitutive di certificazione devono essere complete di tutti gli elementi ed informazioni relative all atto che sostituiscono. ALLEGATI: copia documento di riconoscimento in corso di validità. ********************************************************* 2

3 ALLEGAT O B Il/la DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ (art. 47 DPR N. 445) sottoscritto/a nato/a a il / / residente a via n., consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR n. 445 del per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: DICHIARA ( 1 ) eventuali periodi di aspettativa senza assegni usufruiti:. eventuali periodi di aspettativa senza assegni usufruiti:. eventuali periodi di aspettativa senza assegni usufruiti:... 3

4 eventuali periodi di aspettativa senza assegni usufruiti:... Nel caso di servizi prestati presso Enti Locali, deve essere specificato se ricorrono o non le condizioni di cui all ultimo comma dell art. 46 del DPR 761/79. Letto, confermato e sottoscritto il (data) IL DICHIARANTE ALLEGATI: copia documento di riconoscimento in corso di validità. ( 1 ) P er l e d i c h i ar az i on i r el at i ve a s t at i d i s er vi z i o s i d ovr à s p ec i f i c ar e: Le dichiarazioni sostitutive dell atto notorio devono essere complete di tutti gli elementi ed informazioni relative all atto che sostituiscono. ********************************************************* 4

5 Il/la ALLEGAT O C DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 DPR N. 445) sottoscritto/a nato/a a il / / residente a via n., consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR n. 445 del per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: DICHIARA ( 1 )..;... 5

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