Per RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO D IMPRESA (R.T.I.)/IMPRESE DI RETE

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1 Fac-simile MODELLO. n. 4 (Busta A) Per RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO D IMPRESA (R.T.I.)/IMPRESE DI RETE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA Viale Regina Elena n Roma OGGETTO: PROCEDURA RISTRETTA PER LA FORNITURA DI UN SISTEMA SEPARATORE DI NANOPARTICELLE. CIG: CC CUP J15C La Mandataria del RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO D IMPRESA (RTI)/IMPRESE DI RETE costituito dalle seguenti Imprese/Società: Il/la sottoscritto/a nato/a a il in qualità di (carica sociale) della società Il/la sottoscritto/a nato/a a il in qualità di (carica sociale) della società 1

2 Il/la sottoscritto/a nato/a a il in qualità di (carica sociale) della società Il/la sottoscritto/a nato/a a il in qualità di (carica sociale) della società CHIEDE, in nome e per conto delle imprese raggruppate, di partecipare alla gara di cui all oggetto secondo la seguente composizione: Denominazione Impresa/Società % esecuzione servizio Mandataria Mandante 1 Mandante 2 Mandante 3 Mandante 4 % totale esecuzione servizio 100,00% DICHIARANO di assumere l'impegno che, in caso di aggiudicazione le stesse imprese si conformeranno alla disciplina prevista dall art. 37, comma 8 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. Società Legale Rappresentante/Procuratore firma 2

3 N.B. 1: Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità di ciascun soggetto firmatario. Qualora la documentazione venga sottoscritta dal procuratore/i della società ad essa dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza. N.B. 2: Nel caso di IMPRESE DI RETE la sottoscrizione dovrà avvenire con una delle modalità indicate al punto E.1) del Disciplinare di gara. 3

4 Modulo per Dichiarazioni requisiti tecnici/economici e di idoneità morale da compilarsi da parte di ciascun componente il RTI/IMPRESE DI RETE. Il/la sottoscritto/a nato/a a il in qualità di (carica sociale) della società: sede legale sede operativa numero di telefono n. fax Partita IVA DICHIARA, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato. ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445 che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità. Referente per la gara Recapito al quale inviare la corrispondenza per la gara: Via Città Cap n. tel. n. fax n. cell. indirizzo indirizzo Posta Elettronica Certificata (P.E.C.) Si autorizza l Istituto Superiore di Sanità a trasmettere le comunicazioni di cui all art. 79 del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e s.m.i. al seguente numero di fax (Dovrà essere indicato un unico numero di fax, possibilmente della mandataria o indicata come tale, cui la corrispondenza verrà indirizzata) 4

5 DATI RELATIVI ALLA SINGOLA IMPRESA COMPONENTE IL RTI o LA RETE DI IMPRESE 1) Dati anagrafici e di residenza del titolare (impresa individuale), dei soci (per le società in nome collettivo) e dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, del socio unico persona fisica, del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per gli altri tipi di società). In caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria, le dichiarazioni devono essere rese da entrambi i soci. N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato non firmatario dell offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto dalla stessa persona l apposito fac-simile Modello 4-bis (nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell incarico) 5

6 2) DIRETTORI TECNICI (nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell incarico) 6

7 N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario dell offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l apposito fac-simile Modello 4-bis Durata dell incarico: Durata dell incarico: Durata dell incarico: Durata dell incarico: 7

8 3) Dati anagrafici e di residenza del titolare (impresa individuale), dei soci (per le società in nome collettivo) e dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, del socio unico persona fisica, del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per gli altri tipi di società), e dei rispettivi direttori tecnici di ciascuna tipologia di impresa sopra elencate, cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando (art. 38 comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006) (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa data di cessazione dall incarico) Carica sociale Data cessazione dall incarico: Carica sociale Data cessazione dall incarico: Carica sociale Data cessazione dall incarico: Carica sociale Data cessazione dall incarico: 8

9 4) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sussistono procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni, fatto salvo il caso di cui all art. 186-bis R.D. 16/03/1942 n. 267, per cui: (in caso di concordato preventivo con continuità aziendale) di avere depositato il ricorso per l ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, e di essere stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di. con autorizzazione n.. del ; per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese (allegare i documenti di cui all art. 186-bis, del R.D. 16/03/1942 n. 267); (oppure) di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale di.. del. : per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese (allegare i documenti di cui all art. 186-bis, del R.D. 16/03/1942 n. 267); 5) che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 6 o di una delle cause ostative di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159; 6) SENTENZE DI CONDANNA che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18. di avere subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P. nell anno e di aver (indicare se patteggiato, estinto, o altro). ATTENZIONE: la dichiarazione sostitutiva dovrà indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione (art. 38, comma 2 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.). 9

10 7) SOGGETTI CESSATI DALLA CARICA ATTENZIONE: la dichiarazione di cui all art. 38, comma 1, lett. c) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. dovrà essere resa direttamente dai soggetti indicati al precedente punto 3) utilizzando l apposito facsimile Modello n. 1-bis. Ove non fosse possibile, dovrà essere presentata dal titolare/rappresentante legale dell Impresa/Società la seguente dichiarazione: che, per quanto a mia conoscenza, nei confronti dei seguenti soggetti (indicati al precedente punto 3): non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18, che il soggetto, cessato nell anno antecedente ha subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P nell anno e di aver (indicare se patteggiato, estinto, o altro). ATTENZIONE: la dichiarazione sostitutiva dovrà indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione (art. 38, comma 2 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.). 8) di non avere a proprio carico, nell anno antecedente alla pubblicazione del bando di gara, accertamenti definitivi per la violazione del divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della Legge n. 55/90 e, comunque, di avere rimosso ogni violazione nel caso di eventuali accertamenti definitivi precedenti all ultimo anno; 9) di non aver commesso infrazioni gravi, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell Osservatorio; 10

11 10) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dall Istituto o di non aver commesso errore grave nell esercizio dell attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte dell Istituto medesimo; 11) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito l operatore economico. L Ufficio/Sede dell Agenzia delle Entrate a cui rivolgersi ai fini della verifica è il seguente: AGENZIA DELLE ENTRATE Ufficio Indirizzo Città CAP Fax Tel. Indirizzo P.E.C. N O T E 12) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito l operatore economico. Dichiara inoltre i seguenti riferimenti INPS e INAIL e del CCNL applicato: INPS Ufficio/Sede indirizzo CAP Città Fax Tel. Matricola Azienda Indirizzo P.E.C. N O T E INAIL Ufficio/Sede indirizzo CAP Città Fax Tel. P.A.T. Indirizzo P.E.C. N O T E Il CCNL applicato è il seguente: 11

12 13) di non avere iscrizioni al casellario informatico dell A.N.A.C. ai sensi e per gli effetti di cui all art. 38, comma 1-ter, D.lgs. n. 163/2006 per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; 14) DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI (Legge 12/3/1999 n.68) - di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili poiché: ha ottemperato al disposto della Legge n. 68/1999 art. 17, in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla Legge n. 68/1999 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio L Ufficio Provinciale a cui rivolgersi ai fini della verifica è il seguente: Ufficio Indirizzo Città CAP Fax Tel. Indirizzo P.E.C. N O T E 15) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. 8 giugno 2001 n. 231 altra sanzione comportante il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 14 del d.gs. 9 aprile 2008, n. 81 (art. 38, comma 1, lett. m), del ), e di cui all art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001, n. 165; 16) di non incorrere nei divieti di cui all art. 38 comma 1 lett. m-ter del dei contratti; 17) SITUAZIONI DI CONTROLLO (art. 38, co. 1, lett. m-quater e co. 2, D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.): di non essere in alcuna situazione di controllo di cui all art del codice civile rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato l offerta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al presente concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; 12

13 di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti (citare i soggetti ) che si trovano, rispetto al presente concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente. 18) CONCORRENTI AVENTI SEDE, RESIDENZA O DOMICILIO NEI PAESI INSERITI NELLA BLACK LIST (di cui al D.M. Finanze 04/05/1999 e al D.M. Economia e Finanze 21/11/2001): di non avere sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nella Black List; di avere sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nella Black List e di essere in possesso dell autorizzazione rilasciata ai sensi del D.M. 14/12/2010 dal Ministero dell Economia e delle Finanze; 19) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nel Bando di gara e nel Disciplinare di gara, compresi tutti gli eventuali chiarimenti/precisazioni/rettifiche pubblicati sul sito web dell Istituto; 20) di non incorrere nei divieti di cui agli artt. 36, comma 5 37, comma 7 del D.Lgs. n. 163/2006; 21) di adempiere, all interno delle proprie strutture aziendali, agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente; 22) ACCESSO AGLI ATTI: di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti - ai sensi del D.lgs. n. 241/90 - la facoltà di accesso agli atti, la Stazione Appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara; di non autorizzare, qualora un concorrente esercitasse la facoltà di accesso agli atti ai sensi della legge n. 241/1990, la Stazione Appaltante a rilasciare copia della documentazione elencata nella presente dichiarazione, della parte di documentazione specificata nella dichiarazione medesima, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, per i seguenti motivi: di non autorizzare, qualora un concorrente esercitasse la facoltà di accesso agli atti ai sensi della legge n. 241/1990, la Stazione Appaltante a rilasciare copia delle giustificazioni dei prezzi che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da 13

14 segreto tecnico/commerciale, per i seguenti motivi: 23) ISCRIZIONE AL REGISTRO DELLE IMPRESE che la società risulta iscritta al Registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della provincia in cui ha sede e che l oggetto sociale dell impresa risulta coerente con l oggetto della gara. che non sussiste l obbligo di iscrizione alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura (in tal caso allegare alla dichiarazione copia dell Atto costitutivo e dello Statuto) di essere iscritta in analogo registro dello Stato di appartenenza. A tale fine specifica: a) Stato di appartenenza: ; b) Indicazione dei dati di iscrizione e della denominazione del Registro:. 24) di acconsentire al trattamento dei propri dati, anche personali, ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 e s.m.i., per le esigenze concorsuali e la stipula del relativo Accordo Quadro; B) REQUISITI DI CAPACITA TECNICA (Punto III.2.3 del bando Punto B.3 del Disciplinare) 1) ELENCO DEI PRINCIPALI SERVIZI, ANALOGHI A QUELLI DELLA GARA, PRESTATI NEGLI ULTIMI TRE ANNI (DAL 14/12/2012 AL 14/12/2015) Descrizione del servizio DATA (inizio e fine) Importo (senza IVA) DESTINATARIO (nome dell Ente, Ministero, Società, etc.) Barrare la casella interessata Ufficio cui indirizzare la richiesta Indirizzo Postale, n civico, c.a.p., Città Destinatario PUBBLICO Destinatario PRIVATO Indirizzo P.E.C. Indirizzo Tel. Fax 14

15 Descrizione del servizio DATA (inizio e fine) Importo (senza IVA) DESTINATARIO (nome dell Ente, Ministero, Società, etc.) Barrare la casella interessata Ufficio cui indirizzare la richiesta Indirizzo Postale, n civico, c.a.p., Città Destinatario PUBBLICO Destinatario PRIVATO Indirizzo P.E.C. Indirizzo Tel. Fax Descrizione del servizio DATA (inizio e fine) Importo (senza IVA) DESTINATARIO (nome dell Ente, Ministero, Società, etc.) Barrare la casella interessata Ufficio cui indirizzare la richiesta Indirizzo Postale, n civico, c.a.p., Città Destinatario PUBBLICO Destinatario PRIVATO Indirizzo P.E.C. Indirizzo Tel. Fax Descrizione del servizio DATA (inizio e fine) Importo (senza IVA) DESTINATARIO (nome dell Ente, Ministero, Società, etc.) Barrare la casella interessata Ufficio cui indirizzare la richiesta Indirizzo Postale, n civico, c.a.p., Città Destinatario PUBBLICO Destinatario PRIVATO Indirizzo P.E.C. Indirizzo Tel. Fax 15

16 Descrizione del servizio DATA (inizio e fine) Importo (senza IVA) DESTINATARIO (nome dell Ente, Ministero, Società, etc.) Barrare la casella interessata Ufficio cui indirizzare la richiesta Indirizzo Postale, n civico, c.a.p., Città Destinatario PUBBLICO Destinatario PRIVATO Indirizzo P.E.C. Indirizzo Tel. Fax Descrizione del servizio DATA (inizio e fine) Importo (senza IVA) DESTINATARIO (nome dell Ente, Ministero, Società, etc.) Barrare la casella interessata Ufficio cui indirizzare la richiesta Indirizzo Postale, n civico, c.a.p., Città Destinatario PUBBLICO Destinatario PRIVATO Indirizzo P.E.C. Indirizzo Tel. Fax il sottoscritto/a nato/a a il nella sua qualità di consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. n. 445/2000; DICHIARA, ai sensi del D.P.R. 445/2000 che i fatti, stati e qualità precedentemente riportati corrispondono a verità DATA TIMBRO DELLA SOCIETA E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE/ PROCURATORE N.B. N.B Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario. Qualora la documentazione venga sottoscritta dal procuratore/i della società ed dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza. 16

17 Fac-simile MODELLO. n. 4bis (Raggruppamenti temporanei d imprese Busta A) Modulo per Dichiarazioni di idoneità morale da compilarsi da parte dei seguenti soggetti non firmatari dell offerta: a) titolare impresa individuale; soci (per le società in nome collettivo); soci accomandatari (per le società in accomandita semplice); degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, il socio unico persona fisica, il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (per gli altri tipi di società). In caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, i due soci, in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria. b) Direttore Tecnico non firmatario dell offerta. OGGETTO: PROCEDURA RISTRETTA PER LA FORNITURA DI UN SISTEMA SEPARATORE DI NANOPARTICELLE. CIG: CC CUP J15C Il/la sottoscritto/a Nato/a a il in qualità di (carica sociale) della società (denominazione e ragione sociale) che partecipa alla procedura di gara di cui in oggetto DICHIARA consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, 17

18 ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445 che fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità Normativa di riferimento D.Lgs. 12/04/06 n. 163 dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture 1) SENTENZE DI CONDANNA che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18. di avere subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P nell anno e di aver (indicare se patteggiato, estinto, o altro). 2) che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 6 o di una delle cause ostative di cui all art. 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159; 3) di non incorrere nella causa di esclusione di cui all art. 38, comma 1, lettera m-ter), D.lgs. n. 163/2006 e s.m.i. DATA TIMBRO DELLA SOCIETA E FIRMA DEL DICHIARANTE N.B. Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario. 18