MOD. 1 Per IMPRESE/SOCIETA

Transcript

1 MARCA DA BOLLO DA.16,00 MOD. 1 Per IMPRESE/SOCIETA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA Viale Regina Elena n Roma OGGETTO: procedura aperta per l affidamento della fornitura, nella forma della somministrazione, ripartita in due lotti, di gas compressi con relativi servizi accessori, e di azoto liquido e di argon liquido con noleggio dei relativi contenitori criogenici per il fabbisogno dell istituto superiore di sanità lotto 1 CIG (gas compressi) lotto 2 CIG C0 (azoto liquido, argon liquido e noleggio contenitori criogenici) (fleggare il lotto per il quale si partecipa) Presentata dall Impresa/Società Il/la sottoscritto/a nato/a a il in qualità di (carica sociale) dell Impresa/Società sede legale sede operativa telefono

2 fax Codice Fiscale Partita IVA che CHIEDE di partecipare alla gara di cui all oggetto e DICHIARA, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità. Referente per la gara Nome e Cognome Recapito al quale inviare la corrispondenza per la gara: Via n. Città Cap n. tel. n. fax indirizzo indirizzo P.E.C. A) REQUISITI DI CARATTERE GENERALE 1) Dati anagrafici e di residenza del titolare (impresa singola), dei soci (per le società in nome collettivo) e dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) degli amministratori muniti di potere di rappresentanza (per gli altri tipi di società), del socio unico persona fisica (per le società con socio unico), del socio di maggioranza (per le società con meno di quattro soci). N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato non firmatario dell offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto dalla stessa persona l apposito modello 1/BIS 2

3 2) DIRETTORI TECNICI (nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell incarico) N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario dell offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l apposito modello 1/BIS 3) Dati anagrafici e di residenza dei direttori tecnici, soci (per le società in nome collettivo), amministratori muniti di poteri di rappresentanza (per gli altri tipi di società), soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) del socio unico persona fisica (per le società con socio unico), del socio di maggioranza (per le società con meno di quattro soci) cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando (art. 38 comma 1, lettera c) del D.Lgs n. 163/2006) (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa data di cessazione dall incarico) 4) di non trovarsi nello stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all art. 186-bis R.D. 16/03/1942 n. 267, e che non sussitono procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni; 5) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n.1423 o di una delle cause ostative previste dall art.10 della legge 31 maggio 1965, n ) SENTENZE DI CONDANNA che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che 3

4 incidono sulla moralità professionale sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18. di avere subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P. nell anno e di aver (indicare se patteggiato, estinto, o altro). ATTENZIONE: la dichiarazione sostitutiva dovrà indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione (art. 38, comma 2 del D.Lgs 163/2006 e s.m.i.). 7) SOGGETTI CESSATI DALLA CARICA ATTENZIONE: la dichiarazione dovrà essere resa direttamente dai soggetti in questione utilizzando l apposito facsimile n. 1-BIS. Ove non fosse possibile, dovrà essere rilasciata dal titolare/rappresentante legale dell Impresa/Società la seguente dichiarazione: che, per quanto a mia conoscenza, nei confronti dei soggetti di cui al punto 3) non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18., che il soggetto, cessato nell anno antecedente ha subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P nell anno e di aver (indicare se patteggiato, estinto, o altro). ATTENZIONE: la dichiarazione sostitutiva dovrà indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione (art. 38, comma 2 del D.Lgs 163/2006 e s.m.i.). 8) di non aver commesso violazioni al divieto di intestazione fiduciaria di cui all art. 17, L. n. 55/1990; 4

5 9) di non aver commesso infrazioni gravi, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell Osservatorio dell A.V.C.P.; 10) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dall Istituto o di non aver commesso errore grave nell eservizio dell attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova; 11) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito l operatore economico. Indicare l Ufficio/Sede dell Agenzia delle Entrate a cui rivolgersi ai fini della verifica: AGENZIA DELLE ENTRATE Ufficio indirizzo CAP Città Fax Tel. N O T E 12) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito l operatore economico. Dichiara inoltre i seguenti riferimenti INPS e INAIL e del CCNL Applicato: INPS Ufficio/Sede indirizzo CAP Città Fax Tel. Matricola Azienda INAIL Ufficio/Sede indirizzo CAP Città Fax Tel. P.A.T. Il CCNL applicato è il seguente: 13) di non avere iscrizioni al casellario informatico dell A.V.C.P. ai sensi e per gli effetti di cui all art. 38, comma 1-ter, D.lgs. n. 163/2006; 14) DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI (Legge 12/3/1999 n.68) - di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili poiché: 5

6 ha ottemperato al disposto della Legge n. 68/99 art. 17, in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla Legge n. 68/99 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio Indicare l Ufficio Provinciale a cui rivolgersi ai fini della verifica: Ufficio Provinciale indirizzo CAP Città Fax Tel. N O T E 15) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs 8 giugno 2001 n. 231 altra sanzione comportante il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione ai sensi dell art. 38, comma 1, lettera m), D.lgs. n. 163/2006; 16) di non incorrere nei divieti di cui all art. 38 comma 1 lett. m-ter del Codice dei contratti; 17) CONCORRENTI AVENTI SEDE, RESIDENZA O DOMICILIO NEI PAESI INSERITI NELLA BLACK LIST (di cui al D.M. Finanze 04/05/1999 e al D.M. Economia e Finanze 14/12/2010): di essere in possesso dell autorizzazione rilasciata dal Ministero dell Economia e delle Finanze; 18) SITUAZIONI DI CONTROLLO (art. 38, co. 1, lett. m-quater e co. 2, D.lgd. n. 163/2006 e s.m.i.): di non essere in alcuna situazione di controllo di cui all art del codice civile rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato l offerta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al presente concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti (citare i soggetti ) che si trovano, rispetto al presente concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente. 19) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel Capitolato Tecnico e suoi allegati e nello Schema di Contratto; 20) di essersi recato presso i luoghi dove dovrà essere eseguita la fornitura e di avere la perfetta conoscenza delle norme generali e particolari che regolano l appalto oltre che di tutti gli obblighi 6

7 derivanti dalle prestazioni oggetto degli atti di gara, di tutte le condizioni locali, nonché delle circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dei prezzi e sulla quantificazione dell offerta presentata; 21) di aver tenuto conto, nel predisporre l offerta, degli obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza sul lavoro, valutando i rischi specifici nella propria attività; 22) COMUNICAZIONI: si autorizza l Istituto Superiore di Sanità a trasmettere le comunicazioni di cui alla presente procedura e, in particolare, quelle di cui all art. 79 del D.lgs. n. 163/2006: tramite fax al seguente numero: 23) di non incorrere nei divieti di cui agli artt. 36, comma 5 37, comma 7 del D.Lgs 163/06; 24) ACCESSO AGLI ATTI: di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti - ai sensi del D.Lgs n. 241/90 - la facoltà di accesso agli atti, la Stazione Appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara; 7 di non autorizzare, qualora un concorrente esercitasse la facoltà di accesso agli atti ai sensi della legge n. 241/1990, la Stazione Appaltante a rilasciare copia della documentazione elencata nella presente dichiarazione, della parte di documentazione specificata nella dichiarazione medesima, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, indicando i motivi. di non autorizzare, qualora un concorrente esercitasse la facoltà di accesso agli atti ai sensi della legge n. 241/1990, la Stazione Appaltante a rilasciare copia delle giustificazioni dei prezzi che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale, indicando i motivi. 25) ISCRIZIONE AL REGISTRO DELLE IMPRESE che la società risulta iscritta al Registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della provincia di e che l oggetto sociale dell impresa è coerente con l oggetto della gara. che non sussiste l obbligo di iscrizione alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura (in tal caso allegare alla dichiarazione copia dell Atto costitutivo e dello Statuto) di essere iscritta in analogo registro dell Stato di appartenenza. A tale fine specifica: a) Stato di appartenenza: ;

8 b) Indicazione dei dati di iscrizione e della denominazione del Registro:. B) REQUISITI DI CAPACITA TECNICA 1) ELENCO DEI PRINCIPALI FORNITURE ANALOGHE EFFETTUATE NEL TRIENNIO 2010, 2011 E 2012 Descrizione della fornitura DATA DESTINATARIO C) REQUISITI DI CARATTERE ECONOMICO-FINANZIARIO FATTURATO GLOBALE DI IMPRESA ESERCIZI FINANZIARI somma esercizi FATTURATO il sottoscritto nato a il nella sua qualita di consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. n. 445/2000; DICHIARA, ai sensi del D.P.R. 445/2000 che i fatti, stati e qualità precedentemente riportati corrispondono a verità DATA TIMBRO DELLA SOCIETA E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE/ PROCURATORE N.B. N.B Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario Qualora la documentazione venga sottoscritta dal procuratore/i della società ed dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza. 8

9 MOD. 1 BIS Modulo per Dichiarazioni di idoneità morale da compilarsi da parte dei seguenti soggetti non firmatari dell offerta: a) titolare impresa individuale; soci (per le società in nome collettivo); soci accomandatari (per le società in accomandita semplice); il socio unico persona fisica il socio di maggioranza, se con meno di quattro soci, e gli amministratori muniti di potere di rappresentanza, per altri tipi di società. b) Direttore Tecnico non firmatario dell offerta OGGETTO: procedura aperta per l affidamento della fornitura, nella forma della somministrazione, ripartita in due lotti, di gas compressi con relativi servizi accessori, e di azoto liquido e di argon liquido con noleggio dei relativi contenitori criogenici per il fabbisogno dell istituto superiore di sanità lotto 1 CIG (gas compressi) lotto 2 CIG C0 (azoto liquido, argon liquido e noleggio contenitori criogenici) (fleggare il lotto per il quale si partecipa) Il/la sottoscritto/a Nato/a a il in qualità di (carica sociale) della societa (denominazione e ragione sociale) DICHIARA consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 che fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità 9

10 Normativa di riferimento D.Lgs. n. 163 del 12/04/06 codice dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture 1) SENTENZE DI CONDANNA che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18. di avere subito condanne relativamente a: ai sensi dell art. del C.P.P nell anno e di aver (indicare se patteggiato, estinto, o altro). 2) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n.1423 o di una delle cause ostative previste dall art.10 della legge 31 maggio 1965, n ) di non incorrere nella causa di esclusione di cui all art. 38, comma 1, lettera m-ter), D.lgs. n. 163/2006 e s.m.i. TIMBRO DELLA SOCIETA E FIRMA DEL DICHIARANTE N.B. Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario. 10