DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI E DELL ATTO DI NOTORIETA. Il/la sottoscritto/a Sesso M/F: Data di nascita Luogo di nascita

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1 DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI E DELL ATTO DI NOTORIETA Il/la sottoscritto/a Sesso M/F: Data di Luogo di C.F. in qualità di (se procuratore speciale, allegare copia della procura) domiciliato per la carica in dell impresa con sede legale in e sede operativa in codice fiscale n Partita IVA n. consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 DPR 28 dicembre 2000, n. 445) DICHIARA Di partecipare: o singolarmente o quale componente del Raggruppamento Temporaneo di Impresa di tipo o orizzontale o verticale composta da in qualità di (mandante o mandatario) ciascuna ditta componente compila un modulo, scrivendo qui la sua qualità di mandante o mandatario e in tale veste di eseguire le seguenti parti di lavoro/fornitura/servizio 1

2 A) i seguenti dati: 1) che l impresa è iscritta nel Registro delle Imprese di dal al numero per le seguenti attività: (in caso di impresa con sede in uno Stato diverso dall Italia, devono essere indicati i dati equivalenti vigenti nel relativo stato) - che la ditta è iscritta nel registro delle Cooperative tenuto dalla competente Prefettura (limitatamente a tali categorie di imprese):... (se del caso) che la ditta è iscritta all Albo Regionale delle Cooperative sociali, sezione A, sezione B o sezione C se trattasi di consorzio (limitatamente a tali categorie di imprese) citando i relativi riferimenti :... (se del caso) che la ditta: o è una micro, piccola e media impresa o non è una micro, piccola e media impresa* * Per la definizione di micro, piccole e medie imprese, si fa riferimento alla Raccomandazione della Commissione europea 2003/361/CE del 06/05/2003 pubblicata nella Gazzetta ufficiale dell Unione Europea n. L 124 del 20/05/2003 (art. 2): La categoria delle microimprese e delle piccole imprese e delle medie imprese (PMI) è costituita da imprese che occupano meno di 250 (duecentocinquanta) persone, il cui fatturato annuo non supera i 50 (cinquanta) milioni di euro oppure il cui totale di bilancio annuo non supera i 43 (quarantatre) milioni di euro. 2) (solo per imprese individuali) che il titolare attuale è il seguente: cognome nome luogo di data di carica ricoperta Residente (Comune e 3) che i soci (in caso di società in nome collettivo), i soci accomandatari (per le società in accomandita semplice), gli amministratori con potere di rappresentanza, il socio unico o il socio di maggioranza (in caso di società con meno di quattro soci, altro tipo di società o consorzio), i procuratori muniti di poteri decisionali di particolare ampiezza, attualmente in carica sono i seguenti: 2

3 cognome nome luogo di data di carica ricoperta (% maggioranza) Residente (Comune e 4) (per tutte le imprese) che i direttori tecnici attualmente in carica dell impresa sono i seguenti: cognome nome luogo di data di carica ricoperta (% maggioranza) Residente (Comune e 5) (per tutte le imprese) che i soci (come sopra individuati al punto 3) o direttori tecnici o amministratori muniti di rappresentanza, i procuratori muniti di poteri decisionali di particolare ampiezza, cessati dalla carica nell anno antecedente la pubblicazione del bando sono: cognome nome luogo di data di carica ricoperta (% maggioranza) Residente (Comune e E che i medesimi: non si trovano nelle cause di esclusione di cui all art. 38 c. 1 lett. b) e c) del D. Lgs. 163/06 e smi per quanto a propria conoscenza, non si trovano nelle cause di esclusione di cui all art. 38 c. 1 lett. b) e c) del D. Lgs. 163/06 e s.m.i. (da utilizzare nel caso in cui i soggetti cessati dalle carico nell anno antecedente la pubblicazione del bando siano irreperibili o non disponibili) 6) (soltanto nel caso di cessione di azienda o di ramo d azienda, incorporazione o fusione societaria nell ultimo anno) che i soggetti di cui ai punti 2,3,4,e 5 che hanno operato presso la società cedente, incorporata o le società fusesi nell ultimo anno, ovvero che sono cessati dalla relativa carica in detto periodo sono: cognome nome luogo di data di Residente (Comune e 3

4 e che i medesimi non si trovano nelle condizioni di esclusione di cui all art. 38 comma 1 lett. c) del D. Lgs. 163/06 e s.m.i. (in caso contrario, dimostrare la c.d. dissociazione dell impresa) B) che in capo all impresa non sussistono le cause d esclusione previste dall art. 38 del decreto legislativo 12/04/2006 n. 163, e più precisamente: lett. a): che l impresa o non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni o è stata ammessa al concordato preventivo (in questo caso, allegare la documentazione di cui all art. 186 bis del R.D. n. 267 del 16/03/1942). lett. b): che nei confronti dei soggetti di cui ai punti 2), 3), 4), non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 31 maggio 1965, n lett. c): che nei confronti dei soggetti di cui ai punti 2), 3), 4) (barrare la voce di interesse) o non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale. OPPURE o che nei confronti dei suddetti soggetti sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato/decreti penali di condanna divenuti irrevocabili/sentenze di applicazione della pena su richiesta delle parti ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale soggetto condannato condanna per il reato di sentenza emessa in data beneficio della non menzione SI NO (Attenzione: ai sensi dell articolo 38, comma 2 del decreto legislativo 163/2006, il concorrente deve dichiarare tutte le sentenze di condanna, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione. Il concorrente non è tenuto invece ad indicare le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa né le condanne revocate né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione). o Che l impresa ha adottato le seguenti misure di completa ed effettiva dissociazione (da compilare solo nel caso in cui siano state pronunciate condanne penali di cui all articolo 38,comma 1 lett. c) del d. lgs. 12 aprile 2006, n. 163 a carico dei soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, indicati nel precedente punto 5): 4

5 lett. d): che non sussistono le cause d esclusione di cui all art. 38, comma 1 lettera d) del decreto legislativo n A tal fine si dichiara che (barrare solo la voce che interessa): o l impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55. o l impresa ha violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55. L accertamento definitivo della violazione è avvenuto in data e la violazione risulta rimossa. (Ai sensi dell articolo 38, comma 1 lett. c) del decreto legislativo 12 aprile 2006, si precisa che la violazione del divieto di intestazione fiduciaria determina l esclusione dalle procedure di affidamento di appalti di lavori, servizi e forniture per un periodo di un anno decorrente dalla data di accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa). lett. e): che l impresa non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell Osservatorio. lett. f): che l impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara o che non ha commesso un errore grave nell esercizio della sua attività professionale. lett. g): che l impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita Ai sensi dell articolo 38, comma 2 del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163 si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore all importo di cui all articolo 48-bis commi 1 e 2-bis del D.P.R. 29 settembre 1973, n.602 lett. h): che a carico dell impresa non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 10 del decreto legislativo 163/2006 per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti lett. i): che l impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita, e che i dati dei competenti uffici INPS e INAIL sono i seguenti: 5

6 UFFICIO INPS Sede competente Indirizzo (con telefono fax / e- mail) Numero di matricola Numero PAT UFFICIO INAIL Sede competente Indirizzo (con telefono fax / e- mail) Numero di matricola Numero PAT e che il CCNL applicato (è il seguente: (dato necessario ai fini del rilascio del DURC) Ai sensi dell articolo 38, comma 2 del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163 si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva di cui all articolo 2, comma 2 del decreto legge 25 settembre 2002, n. 210 convertito, con modificazioni, dalla legge 22 novembre 2002, n lett. l): di essere in regola con le norme di disciplinano il diritto al lavoro dei disabili in quanto: (barrare solo la voce di interesse) o l impresa non è soggetta agli obblighi derivanti dalla legge 68/99 in quanto ha un numero di dipendenti pari a n. unita (inferiore a 15 unità oppure da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000). o l impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, avendo un numero di dipendenti pari a n. unita (più di 35 dipendenti oppure occupa da 15 a 35 dipendenti ed ha effettuato una nuova assunzione dopo il 18/01/2000). o (eventuale) l impresa ha comunque proposto la convenzione o ne ha chiesto esonero parziale in data ; lett. m): che l impresa non è destinataria della sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2 lett. c) del decreto legislativo 231/2001 o di altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all art. 36 bis, comma 1 del decreto legge 223/2006, convertito con modificazioni dalla legge 4 agosto 2006, n. 248 lett. m-bis) che nei confronti dell impresa non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all art. 7, comma 10 del decreto legislativo 163/2006, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell attestazione SOA; 6

7 lett.m- ter): che non ricorrono le cause di esclusione di cui all articolo 38, comma 1 lettera m- ter del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163 La norma prevede l esclusione nei confronti dei soggetti di cui all art. 38, comma 1 lettera b che pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli artt.317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell art.7 del decreto-legge152/1991 convertito con modificazioni nella legge 203/1991, non risultino aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi di cui all art.4, primo comma della L.689/1981. lett. m- quater) che non sussistono le cause d esclusione di cui all art. 38, comma 1 lettera m quater del decreto legislativo n A tal fine si dichiara (barrare solo la voce che interessa): o che l impresa non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all art cc. con altra impresa partecipante e che ha formulato l offerta autonomamente. o di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, in riferimento alla scrivente impresa, in una delle situazioni di controllo di cui all art cc. e di aver formulato l offerta autonomamente. o di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, nei confronti della scrivente impresa in una delle situazioni di controllo di cui all art cc. e di aver formulato l offerta autonomamente. Il concorrente con cui sussiste tale situazione è la ditta di assumere a proprio carico tutti gli oneri assicurativi e previdenziali di legge, di osservare le norme vigenti in materia di sicurezza sul lavoro e di retribuzione dei lavori dipendenti, nonché di accettare condizioni contrattuali e penalità; di aver valutato tutte le circostanze che hanno portato alla determinazione del prezzo e tutte le condizioni contrattuali che possono influire sull esecuzione della fornitura o del servizio e di aver considerato il prezzo offerto, nel suo complesso, comprensivo degli oneri per la sicurezza non soggetti a ribasso, congruo e remunerativo e tale quindi da consentire la propria offerta, nonché di aver preso conoscenza dell ubicazione dei luoghi presso cui verrà espletato il servizio (ove richiesto dagli atti di gara); che il servizio offerto risponde ai requisiti richiesti in capitolato; che il valore economico dell offerta è adeguato e sufficiente rispetto al costo del lavoro e di avere tenuto conto dei costi relativi alla sicurezza, ai sensi della normativa vigente. di aver preso visione e di accettare incondizionatamente tutte le clausole del capitolato generale, del capitolato tecnico e degli atti della presente gara, nessuno escluso, in particolare per quanto riguarda il Foro competente (Torino); 7

8 di acconsentire alla trasmissione di ogni e qualsiasi documentazione inerente la presente procedura esclusivamente a mezzo di posta elettronica al seguente indirizzo (indicare posta elettronica certificata): di dichiarare che tutti i documenti prodotti dalla ditta o sono accessibili immediatamente e completamente da parte delle altre imprese concorrenti, in quanto non esistono motivi di riservatezza ovvero o sono accessibili, da parte delle altre imprese concorrenti, ad eccezione delle parti espressamente indicate, in quanto esistono motivi di riservatezza (in tal caso, la ditta deve indicare chiaramente e comprovare mediante dichiarazione da allegare alla presente quali sono le informazioni riservate, in quanto attinenti a segreti tecnici o commerciali da compilare solo nel caso di trattamento, da parte della ditta aggiudicataria, di dati inerenti i pazienti dell Azienda Sanitaria (art. 34 D. Lgs. 196/03) o di trattare i dati soltanto con strumenti elettronici di trattare i dati anche o esclusivamente con strumenti elettronici. A tal fine, si invia la dichiarazione di impegno a garantire le misure minime di sicurezza di cui all allegato B del D. Lgs. 196/2003 e l allegata nomina del responsabile trattamento dati firmata di assumere tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla L. 13/08/2010, n. 136 e s.m.i. e di dare immediata comunicazione al Committente ed alla prefettura-ufficio territoriale del Governo della provincia ove ha sede l Assuntore o il Committente della notizia dell inadempimento della propria controparte (subappaltatore/subcontraente), ove presente tale controparte, agli obblighi di tracciabilità finanziaria di accettare espressamente il contenuto del Patto di integrità degli appalti pubblici dell'aslto5 allegato. A tal fine dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del decreto legislativo 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Dichiara altresì di essere consapevole che sulle autocertificazioni presentate in gara, potranno essere effettuati dei controlli a campione e che, in caso di accertamento di non veridicità, l impresa responsabile decadrà da ogni diritto eventualmente già conseguito a seguito della procedura di gara. Località e data... FIRMA DEL DICHIARANTE... 8

9 Il sottoscritto dichiara di aver particolareggiata e perfetta conoscenza di tutte le clausole contrattuali e dei documenti ed atti ivi richiamati; ai sensi e per gli effetti di cui agli artt e 1342 cod. civ., dichiara altresì di accettare tutte le condizioni e patti contenuti negli atti di gara e di aver particolarmente considerato quanto stabilito e convenuto con le relative clausole; in particolare dichiara di approvare specificamente le clausole e condizioni contrattuali di seguito elencate: Per ogni controversia derivante dal presente contratto è competente il Foro di Torino Località e data... FIRMA DEL DICHIARANTE... La presente dichiarazione deve essere sottoscritta e presentata, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. In assenza di copia del documento di identità la dichiarazione è nulla e non può essere successivamente regolarizzata. Nel caso in cui gli spazi del presente modello di dichiarazione non siano sufficienti, sarà possibile produrre degli allegati allo stesso, purché negli stessi vengano riportate tutte le dichiarazioni richieste. Allegare, a pena di esclusione, fotocopia del documento di identità in corso di validità 9