MODELLO DI AUTOCERTIFICAZIONE / DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA DA PARTE DELL OFFERENTE AI SENSI DEL D.P.R.

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1 Allegato 1 MODELLO DI AUTOCERTIFICAZIONE / DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA DA PARTE DELL OFFERENTE AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DELL IMMOBILE DENOMINATO DEMIDOFF - CIG C Spett.le COMUNE DI BAGNI DI LUCCA Via Umberto I, 103 BAGNI DI LUCCA (LU) Il sottoscritto nato a il residente nel Comune di Provincia Stato Via/ Piazza nella mia qualità di (eventualmente) giusta procura generale/speciale n. in data (che si allega in originale o in copia conforme) autorizzato a rappresentare legalmente la Società/Ditta/Associazione forma giuridica codice fiscale Partita iva con sede legale nel Comune di Provincia Stato Via/piazza n. telefono Fax e mail con espresso riferimento al soggetto che rappresento, essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/00 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ai fini della partecipazione alla procedura in oggetto DICHIARO 1) di partecipare alla gara (indicare il caso che interessa): quale Ditta/Società/Associazione; quale raggruppamento temporaneo di concorrenti costituito, ai sensi dell art. 34 del D.Lgs. 163/06, con atto del Notaio in data rep. n. formata dalle seguenti Ditte/Società (indicare ragione sociale, forma giuridica, sede legale delle Ditte/Società e parti del servizio che saranno eseguite dai singoli soggetti riuniti): 1

2 Ragione sociale Forma giuridica Sede Legale Parti del servizio che saranno eseguite con soggetto capogruppo avente sede in OPPURE (in caso di soggetti di cui all art. 34 del D.Lgs. 163/06 non ancora costituiti ai sensi dell art. 37 comma 8 del predetto decreto) quale raggruppamento temporaneo di concorrenti che, in caso di aggiudicazione, sarà costituito da (indicare ragione sociale, forma giuridica, sede legale delle Ditte/Società e parti del servizio che saranno eseguito dai singoli soggetti riuniti): Ragione sociale Forma giuridica Sede Legale Parti del servizio che saranno eseguite con soggetto capogruppo avente sede in quale consorzio di cui all art. 34 lettere b), c) ed e): dichiaro di partecipare per le seguenti ditte consorziate, per le quali opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale e parti del servizio che saranno eseguite dai singoli soggetti consorziati): Ragione sociale Forma giuridica Sede Legale Parti del servizio che saranno eseguite 2) - che la Società/Ditta/Associazione (ove previsto) è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura di ed al riguardo indica: a).- il seguente numero di repertorio economico-amministrativo o di iscrizione al Registro Ditte: b) la seguente data di iscrizione: 2

3 c) la seguente forma giuridica della ditta concorrente (barrare con una X la casella che interessa) ditta individuale ( ) società in nome collettivo ( ) società in accomandita semplice ( ) società per azioni ( ) società in accomandita per azioni ( ) società a responsabilità limitata ( ) società cooperativa a responsabilità limitata ( ) società cooperativa a responsabilità illimitata ( ) consorzio di cooperative ( ) Associazione o altro ( ) d) il tipo di attività di iscrizione: e) che i legali rappresentanti della ditta e coloro che legittimamente possono impegnarla nei confronti del Comune di Bagni di Lucca (indicare i nominativi ed esatte generalità, in particolare, per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci, per la società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società tutti i componenti del consiglio di amministrazione muniti di rappresentanza) sono: 3) che riguardo ai soggetti di cui al precedente punto 1) lett. e), io compreso non sussistono alcuna delle condizioni prescritte dall art. 38 c. 1 del D.Lgs. 12/04/2006 n. 163 che comportano l esclusione dalla partecipazione alla procedure di affidamento di appalti (come da essi dichiarato, compilando ciascun soggetto separatamente gli appositi allegati 2 e 3). In alternativa (per soggetto non ancora in possesso dei requisiti necessari per l esercizio della attività) 4) - che, per quanto di mia conoscenza, a carico dei signori: che, nella ditta, hanno ricoperto le cariche indicate al precedente punto 1) lett. e) e sono cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara di cui in oggetto non ricorrono le condizioni prescritte dall art. 38 comma 1 lettera c del D.Lgs. 163/2006; In alternativa o ad integrazione del punto 4): 4 bis) che nei confronti dei Signori i quali hanno ricoperto le cariche indicate al precedente punto 1) lett. e), che sono cessati dalle stesse nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, nei cui confronti sia stata pronunciata sentenza di condanna passato in giudicato, oppure di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p., la ditta si è dissociata completamente ed 3

4 effettivamente dalla condotta penalmente sanzionata, adottando, i seguenti atti e misure adeguati al caso: 5) che la ditta non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, ovvero non ha in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 6) - che la ditta è tenuta, in relazione alla L. 68/99, all applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ed è in regola con le norme stesse, nonché ha ottemperato agli obblighi prescritti dalla stesse norme; in alternativa): 6 bis) che la ditta non è assoggettata alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili in quanto ha un numero di dipendenti inferiore a 15; in alternativa: 6 ter) che la ditta non è tenuta all applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili perché, pur avendo un numero di dipendenti compreso fra 15 e 35, non ha effettuato nuove assunzioni dal 18/01/2000 o, se anche le ha effettuate, rientra nel periodo di esenzione dalla presentazione della certificazione; in alternativa: 6 quater) che la ditta non è tenuta all applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili per la seguente motivazione: 7) - di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla Legge. 383/01; in alternativa al punto 8): 7 bis) - di essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla Legge 383/01, ma che il periodo di emersione si è concluso: 8) che l impresa non partecipa alla gara in più di un associazione temporanea o consorzio di concorrenti e neppure in forma individuale qualora partecipi alla gara in associazione o consorzio; 9) che la Ditta/Società ove obbligata, mantiene le seguenti posizioni previdenziali e assicurative (nel caso di più iscrizioni indicare la principale): Posizione Sede di Matricola nr. INPS INAIL Ed è in regola con i versamenti ai predetti Enti. 10) di aver preso esatta conoscenza della natura della concessione e delle circostanze particolari e generali che possono aver influito sulla determinazione dell offerta e di accettare integralmente 4

5 tutte le condizioni previste nel Bando di gara, nel Capitolato d Oneri consultabili sul sito e negli altri documenti posti a base della presente procedura di affidamento e di accettare integralmente le disposizioni in essi contenute; 11) - di essere in possesso dei requisiti previsti dall art. 6 del bando di gara; 12) che nell esercizio dell attività autorizzata verrà ottemperato a tutti gli obblighi verso i propri dipendenti e/o collaboratori professionali in base alle disposizione legislative vigenti in materia di lavoro ivi compresi i CCNL di categoria e gli eventuali integrativi in vigore nell ambito territoriale di riferimento, di assicurazione sociale e di prevenzione infortuni; 13) di essere consapevole che il Comune concedente, nel caso in cui l aggiudicatario non costituisca la garanzia fidejussoria o non versi la quota parte per la riqualificazione ed ampliamento dell immobile di cui al punto 13 del bando di gara, è legittimata a revocare l affidamento, ad acquisire la cauzione provvisoria ed ad aggiudicare la concessione al concorrente che segue in graduatoria; 14) che il numero di fax per eventuali comunicazioni relativamente alla presente gara è il seguente: e di sollevare il Comune concedente da qualsiasi responsabilità in ordine alla mancata conoscenza delle comunicazioni così inviate; 15) - di mantenere valida l offerta economica presentata per 180 giorni dalla data di espletamento della gara; 16) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, che i dati personali e sensibili raccolti saranno trattati e conservati, anche con strumenti informativi, dall ufficio richiedente esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. A tali fini autorizza il trattamento da parte del Comune concedente. Data, Firma del soggetto partecipante o Del legale rappresentante 5

6 NOTA BENE 1) Il soggetto partecipante dovrà segnalare con una crocetta ed eventualmente inserire i dati richiesti nelle parti della dichiarazione sostitutiva che la riguardano, cancellando con barre i numeri che contengono dichiarazioni che non riguardano il soggetto partecipante o le dichiarazioni alternative. 2) Al presente modello deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorché non autenticata e in corso di validità, di un documento di identità del sottoscrittore (ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/00). Si precisa che ai sensi del suddetto articolo la fotocopia del documento di identità deve essere allegata ad ogni singola dichiarazione/copia. La mancata allegazione della citata copia fotostatica comporterà l esclusione del concorrente dalla gara. 3) In caso di partecipazione di consorzio, deve essere allegata copia dell elenco delle ditte consorziate, l atto costitutivo e lo statuto; 4) La presente dichiarazione, in caso di partecipazione in ATI (costituita o costituenda) dovrà essere presentata singolarmente da tutti i concorrenti associati. 5) In caso di partecipazione di ATI costituita, allegare l atto notarile di costituzione del raggruppamento di imprese (è ammessa la produzione della copia autenticata dell atto notarile). 6) Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/03 si informa che i dati forniti dai concorrenti nel procedimento di gara saranno oggetto di trattamento, da parte del Comune di Bagni di Lucca (titolare del trattamento), nell ambito delle norme vigenti, esclusivamente per le finalità connesse alla gara e per l eventuale successiva stipula e gestione dei contratti conseguenti all aggiudicazione del servizio. 6