PROCEDURA APERTA SOTTO SOGLIA PER L APPALTO DELLA FORNITURA DI UN AUTOCARRO 4X4 PER LA DIREZIONE AGRICOLTURA, CON PERMUTA DI USATO CIG

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1 MARCA DA BOLLO 14,62 ISTANZA DI AMMISSIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ALLEGATA 1, 2 NB: IN CASO DI RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE O DI CONSORZIO ORDINARIO DI CUI ALL ART. 34, C.1 LETT. e) D. LGS. 163/2006, GIÀ COSTITUITI O DA COSTITUIRE, DOVRA ESSERE PRESENTATA UNA ISTANZA E DICHIARAZIONE PER CIASCUNA IMPRESA RAGGRUPPATA/RAGGRUPPANDA O CONSORZIATA/CONSORZIANDA, NONCHE PERLE CONSORZIATE INDICATE QUALI ESECUTRICI IN CASO DI CONSORZI EX ART. 34, C.1, LETT. b e c DEL D.LGS. 163/2006. Il sottoscritto...nato a... il...residente nel Comune di...provincia...stato... Via/ Piazza... legale rappresentante procuratore 3 del/della... con sede nel Comune di... Cap....Provincia... Stato... Via/Piazza...n.civico..... codice fiscale numero... partita IVA numero... telefono... fax..al quale inviare le comunicazioni inerenti la presente procedura di appalto ai sensi dell'art. 13 del disciplinare di gara * (*indicazione obbligatoria), dell impresa Dati per richiesta DURC (l'inserimento di detti dati è obbligatorio): Sede legale ditta:.. 1 Avvertenze: Il presente documento forma parte integrante e sostanziale del disciplinare di gara cui è allegato. Si ricorda che, nel caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, verranno applicate, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di servizi. 2 Il modello va compilato correttamente in ogni sua parte, barrando, se necessario, le parti che non interessano. 3 Nel caso in cui l offerta economica sia sottoscritta da un Procuratore, è necessaria la presentazione a corredo di una procura generale o speciale, in originale o copia autentica.

2 Sede operativa ditta:... C.C.N.L. Applicato:... Posizione INPS con PC/Matricola n....sede inps competente... Posizione INAIL con codice ditta n....p.a.t. n.... Sede inail competente... Dimensione Aziendale: da 0 a 4; da 6 a 15; da 16 a 50; da 51 a 100; Con espresso riferimento al soggetto che rappresenta, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell articolo 76 del D.P.R. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di servizi e forniture, DICHIARA ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000: 1) che l'impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di... per la seguente attività... ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell'albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): - numero di iscrizione... - data d iscrizione... - durata della Ditta /data termine:... - forma giuridica della Ditta concorrente (barrare la casella che interessa): ditta individuale società in nome collettivo società in accomandita semplice società a responsabilità limitata società per azioni società in accomandita per azioni società cooperativa a responsabilità limitata società cooperativa a responsabilità illimitata consorzio di cooperative... - organi di amministrazione, persone che li compongono (indicare nominativi, luogo e data di nascita e luogo di residenza) nonché poteri loro conferiti (in particolare: per imprese individuali

3 indicare il titolare e il direttore tecnico, per le s.n.c. dovranno risultare tutti i soci e il direttore tecnico, per le s.a.s. i soci accomandatari e il direttore tecnico, per tutti gli altri tipi di società o consorzio indicare tutti i componenti del consiglio di amministrazione muniti di rappresentanza e il direttore tecnico):... 2) che non sussiste nei propri confronti e nei confronti del legale rappresentante dell impresa 4 alcuna delle cause di esclusione 5 dagli appalti pubblici di cui all art. 38, lett. a), b), c), d), e), f), g) h), i), l), m), m) bis, m) ter, m) quater del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.; 3) che nei propri confronti e nei confronti del legale rappresentante dell impresa 6, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all articolo 3, L. 1423/1956, irrogate nei confronti di un soggetto convivente; 4) di essere a diretta conoscenza 7 del fatto che nei confronti dei soggetti di cui al precedente punto 1 non sussiste alcuna delle cause di esclusione dagli appalti pubblici di cui ai precedenti punti del presente modello di autocertificazione; 5) di non avere commesso atti o comportamenti discriminatori ai sensi dell art. 43, D. Lgs. 286/1998, recante Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell immigrazione e norme sulla condizione dello straniero ; 6) dichiara di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383 del 2001 oppure 8 dichiara di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383 del 2001 ma che il periodo di emersione si è concluso; 7) dichiara, ai sensi dell art. 17 della Legge 12 marzo 1999, n. 68, di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili. Dichiara inoltre che l impresa 9 : 4 La parte sottolineata dovrà essere sbarrata nel caso in cui la dichiarazione sia rilasciata dal medesimo legale rappresentante dell impresa, mentre dovrà essere mantenuta nel caso in cui la dichiarazione sia rilasciata dal procuratore. 5 Il concorrente indichi anche le eventuali condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione. 6 La parte sottolineata dovrà essere sbarrata nel caso in cui la dichiarazione sia rilasciata dal medesimo legale rappresentante dell impresa, mentre dovrà essere mantenuta nel caso in cui la dichiarazione sia rilasciata dal procuratore. 7 Nel caso in cui il soggetto dichiarante non sia a diretta conoscenza di tali fatti, e pertanto non possa rendere la dichiarazione ai sensi e per gli effetti di cui all art. 47 del D.P.R. 445/00, tale dichiarazione dovrà essere resa dai diretti interessati. 8 Sbarrare l alternativa che non interessa.

4 occupa meno di 15 dipendenti; occupa da 15 fino a 35 dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; occupa più di 15 dipendenti ed è assoggettata agli obblighi di assunzioni obbligatorie previsti dalla L. 68/1999; 8) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all art del codice civile con alcun soggetto concorrente alla gara, e di avere formulato l offerta autonomamente, oppure (sbarrare l'alternativa che non interessa) di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; oppure (sbarrare l'alternativa che non interessa) di essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con il seguente soggetto partecipante alla gara, e di aver formulato autonomamente l'offerta; 9) di non partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti, e neppure in forma individuale qualora partecipi alla gara in raggruppamento o consorzio ordinario; 10) (in caso di consorzi di cui alle lettere b) e c) dell art. 34, comma 1, del D.Lgs. 163/2006) che i consorziati per i quali il consorzio concorre non partecipano in alcuna altra forma alla presente gara; 11) che nei confronti dell'impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art.9, comma 2, lettera c), del D.L.g.s n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art.14 del DLgs 81/2008; 12) che l impresa non si trova nelle cause di esclusione dalle gare di appalto previste dall art. 1 bis, comma 14 della legge , n.383, introdotto dall art. 1, comma 2 del D.L.210/02 convertito in L.266/02, in quanto non si avvale di piani individuali di emersione di cui alla citata legge n.383 del 2001, ovvero in quanto si è avvalsa dei suddetti piani ma il periodo di emersione si è concluso. 13) di aver preso visione di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sullo svolgimento dell appalto e di aver ritenuto le condizioni tali da consentire l offerta; 14) di accettare tutte le condizioni contenute nel Capitolato, nonché di quanto contenuto negli altri 9 Sbarrare l alternativa che interessa.

5 documenti di cui alla presente gara ed allegati al relativo bando; 15) dichiara la propria regolarità contributiva, in relazione a cui si impegna, in caso di aggiudicazione, a presentare la relativa certificazione di cui all'articolo 2, del decreto-legge 25 settembre 2002, n. 210, convertito dalla legge 22 novembre 2002, n. 266 e di cui all'articolo 3, comma 8, del decreto legislativo 14 agosto 1996, n. 494 e successive modificazioni e integrazioni; 16) (nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituito): che in caso di aggiudicazione - entro il termine indicato nella comunicazione di affidamento dell appalto sarà conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza al componente designato quale mandatario, che è il seguente:..., e che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti; - si conformerà alla disciplina prevista dall articolo 37 del D. Lgs.163/2006; 17) che l Amministrazione aggiudicatrice, nel caso in cui l aggiudicatario non costituisca la garanzia fideiussoria per l esecuzione di cui al bando di gara, è legittimata a revocare l'affidamento, ad acquisire la cauzione provvisoria e ad aggiudicare l'appalto al concorrente che segue nella graduatoria; ATTESTA ai sensi dell art.48 D.P.R. n.445/2000 di: - Aver preso visione delle sanzioni penali previste dall art.76 D.P.R. n.445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate; ATTESTA inoltre : a) di aver preso esatta conoscenza della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali particolari che potranno influire sulla determinazione dell offerta; b) di aver preso visione di tutti i documenti ed elaborati relativi alla gara e di accettare integralmente ed incondizionatamente le condizioni in essi poste, nonché di ritenere la fornitura adeguata e realizzabile per il prezzo corrispondente all offerta presentata; c) di aver giudicato remunerativo l appalto ; d) di mantenere valida l offerta per 180 giorni decorrenti dalla data di scadenza del termine di presentazione delle offerte; e) di essere consapevole che i dati forniti con il presente modello saranno utilizzati esclusivamente ad uso interno e comunque nel rispetto del D.Lgs. n.196/2003. A t a l i fini dichiara di essere informato e di dare il proprio consenso al trattamento dei dati personali da parte della Provincia di Firenze, ai fini della presente procedura. Data Timbro e firma

6 N.B.: Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n. 445/2000, non è richiesta autenticazione della sottoscrizione, ma il sottoscrittore deve allegare semplice copia fotostatica di un proprio valido documento d identità.