Dichiarazione sostitutiva requisiti ai sensi del DPR 445/2000

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1 PROCEDURA APERTA RELATIVA ALL AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI ADEGUAMENTO DEL QUARTO PIANO DEL PRESIDIO OSPEDALIERO DI CONEGLIANO, PER DEGENZE MULTI SPECIALISTICHE. Codice CIG: B5 CUP: J21E Dichiarazione sostitutiva requisiti ai sensi del DPR 445/2000 Il sottoscritto nato a ( ) il residente in ( ) Via C.F. domiciliato per la carica ove appresso, in qualità di 1 della impresa con sede in ( ), via in qualità di IMPRESA SINGOLA CAPOGRUPPO DI ATI MANDANTE DI ATI CONSORZIATA AVVALLANTE pienamente consapevole della responsabilità penale cui va incontro, ai sensi e per gli effetti dell art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione, esibizione o uso di atti falsi di atti contenenti dati non più rispondenti a verità, dichiara ed attesta sotto la propria responsabilità 1) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di per la/le seguente/i attività e che i dati dell iscrizione sono i seguenti (per i concorrenti con sede in uno stato straniero indicare i dati di iscrizione nell albo o nella lista ufficiale dello Stato di appartenenza): numero di iscrizione data di iscrizione forma giuridica sede codice fiscale e partita iva 1 La dichiarazione deve essere effettuata da un legale rappresentante o da un procuratore speciale. In quest ultimo caso deve essere fornito dall impresa la procura speciale da cui trae i poteri di firma.

2 titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari, institori, procuratori speciali muniti di potere di rappresentanza e titolari di poteri gestori e continuativi (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza): 2) di non rientrare in nessuna delle condizioni previste dall art. 38, comma 1, lettere da a) a m- quater) del D.Lgs.163/06; 3) di non aver subito alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, di aver subito le seguenti sentenze passate in giudicato, decreti penali divenuti irrevocabili o sentenze di applicazione della pena su richiesta: 4) che non ci sono soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; 4) che i soggetti cessati dalla carica non si trovano nella condizione prevista dall art. 38, comma 1, lett. b) e c) del D.Lgs. 163/2006 che i nominativi e le generalità dei soggetti nei confronti dei quali sussiste la condizione di cui alle precedenti lettere b) e c) art. 38, comma 1, D.Lgs. 163/2006 cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono i seguenti:

3 e che per i predetti soggetti sono stati adottati atti e misure di completa ed effettiva dissociazione dimostrabili con la seguente allegata documentazione: 5) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 12 marzo 1999, n. 68) in quanto: l impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 12 marzo 1999, n. 68), avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiore a quindici l impresa, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori compreso tra 15 e 35 e, non avendo proceduto successivamente al ad assunzioni che abbiano incrementato l organico, non è attualmente obbligata a presentare il prospetto informativo di cui all art. 9 della L. 68/1999; l impresa ha adempiuto alle prescrizioni di cui alla L. 68/1999; 6) ai sensi della lettera m-quater dell art. 38 del D.Lgs. 163/2006 dichiara alternativamente: a) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto partecipante alla medesima gara, e di aver formulato l offerta autonomamente; b) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; c) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di un soggetto, rispetto al quale si è in posizione di controllo ai sensi dell articolo 2359 del codice civile, di cui si indicano le seguenti generalità, e di aver formulato l offerta autonomamente; 7) che le cause di esclusione di cui all art. 38, lett. b), c) e m-ter), del D.Lgs. 163/2006 non sussistono anche per i seguenti soggetti indicati nelle citate lettere del Codice dei contratti pubblici, compresi gli institori, procuratori speciali muniti di potere di rappresentanza e titolari di poteri gestori e continuativi:

4 che nei confronti di esiste la seguente condanna passata in giudicato, decreti penali divenuti irrevocabili o sentenze di applicazione della pena su richiesta: ed anche che nei confronti di esiste la seguente condanna passata in giudicato, decreti penali divenuti irrevocabili o sentenze di applicazione della pena su richiesta: (Si ricorda che devono essere dichiarate tutte le sentenze passate in giudicato, indipendentemente dalla loro gravità. La dichiarazione può essere presentata dal legale rappresentante dell impresa in nome e per conto delle altre figure indicate dal D.Lgs. 163/2006, ed in particolare: - in caso di ditta individuale: titolare e direttore tecnico; - in caso di società in nome collettivo: tutti i soci e direttore tecnico; - in caso di società in accomandita semplice: tutti i soci accomandatari e direttore tecnico; - in caso di altre società o consorzi: tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza e direttore tecnico o il socio unico persona fisica, il socio di maggioranza (se persona fisica) in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In alternativa a questa dichiarazione l impresa può presentare una singola autocertificazione da parte di ciascuno dei soggetti sopra indicati (utilizzare l allegato modello di dichiarazione B). 8) di non essere incorso, nei due anni precedenti alla data della gara, nei provvedimenti previsti dall'art. 44 del D.Lgs. 25/07/1998 n. 286 sull'immigrazione per gravi comportamenti ed atti discriminatori; 9) che l'impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative e di essere in regola con le contribuzioni (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte): I.N.P.S. sede di Via matricola n. I.N.A.I.L. sede Via codice n. CASSA EDILE di Via matricola n. oppure di non essere iscritta alla Cassa Edile per il seguente motivo: e di impegnarsi altresì a fornire le medesime informazioni relative alla posizione

5 previdenziale e assicurativa delle imprese subappaltatrici; 10) di aver preso visione degli elaborati di progetto; 11) di essersi recato sul luogo ove debbono eseguirsi i lavori e aver preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, nonché di tutte le circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dei prezzi e sulle condizioni contrattuali e che possono influire sulla esecuzione dei lavori, di conseguenza di aver formulato prezzi remunerativi e tali da consentire l'offerta che sta per fare, considerando che gli stessi rimarranno fissi ed invariabili; 12) di aver tenuto conto, nella formulazione dell'offerta, degli oneri previsti per i piani di sicurezza, anche alla luce delle disposizioni di cui all'art. 131 del D.Lgs. 163/2006; a tal fine si prende atto che gli oneri previsti dal progetto per la sicurezza ammontano a ,63 e che gli stessi non sono soggetti a ribasso d asta; 13) di accettare la eventuale consegna dei lavori sotto riserva di legge, nelle more della stipulazione del contratto; 14) di aver adempiuto, all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; 15) di accettare senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel capitolato speciale d appalto, nell elenco prezzi, nei piani di sicurezza, nei grafici di progetto e ogni altro elaborato del progetto; 16) che le lavorazioni che si intende subappaltare e affidare in cottimo, ai sensi dell'art. 118 del D.Lgs. 163/2006 sono le seguenti (apporre una X a destra della categoria di lavorazione per la quale si desidera riservarsi il diritto di subappaltare le opere): CATEGORIE DI Subappaltabilità Dichiarazione di volontà a subappaltare LAVORAZIONE (aggiungere una X) OG11 Prevalente 30% OG1 Scorporata 100% e che le imprese a cui si intende subappaltare le lavorazioni sono in possesso dei requisiti richiesti per l affidamento di lavori pubblici; 17) di aver preso visione dell allegato A alla DGRV n del , recante Protocollo di legalità ai fini della prevenzione dei tentativi d infiltrazione della criminalità organizzata nel settore dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture e di impegnarsi al rispetto degli obblighi nello stesso contenuti; 18) che l indirizzo di posta elettronica certificata presso il quale si richiede di effettuare le comunicazioni di cui all articolo 79 del D.Lgs. 163/2006 è il seguente: Si ricorda di allegare alla presente la copia fotostatica di un documento di riconoscimento in corso di validità., lì TIMBRO E FIRMA