Il sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a il residente a, Via C.F. in qualità di dell' n. telefonico Impresa n. fax CHIEDE

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1 ALLEGATO A Spett/le COMUNE DI ROTTOFRENO P.zza Marconi n ROTTOFRENO (PC) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA DI IMMOBILI COMUNALI. PERIODO 1 MARZO FEBBRAIO Il sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a il residente a, Via C.F. in qualità di dell' Impresa con sede a n. telefonico Impresa n. fax CHIEDE di partecipare alla procedura negoziata per l'aggiudicazione dell'appalto in oggetto. A tal fine, consapevole delle dichiarazioni penali previste dall' art 76 del DPR n.445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,

2 DICHIARA a) di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione dalle gare d'appalto per l'esecuzione di lavori, forniture e servizi pubblici di cui all'art. 38, del D. Lgs. n. 163/2006 ) e cioè l'impresa: non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e nei confronti della stessa non esistono procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; nei confronti del titolare o direttore tecnico se si tratta di Ditta individuale, socio o direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione all'art. 3 della Legge 27/12/1956, n. 1423; non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato, o emesso decreto di condanna divenuto irrevocabile, oppure di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sulla affidabilità morale e professionale; non sono state pronunciate sentenze do condanna passate in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti gli atti comunitari citati all'art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posta all'articolo 17 della Legge 19/3/1990, n. 55; non ha commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivate dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio dei lavori pubblici; non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidatele dalla stazione appaltante, nè alcun errore grave nell'esercizio della propria attività professionale, accertata con qualsiasi mezzo di prova da parte del Comune di Rottofreno; non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse; non ha reso, nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati di possesso dell'osservatorio dei lavori pubblici; non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali ; che la ditta è in regola con la legge sul diritto al lavoro dei disabili (L.68/99); oppure (per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) che la ditta non è soggetta agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99, oppure (per le imprese che occupano meno di 15 dipendenti ) che la ditta non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 68/99) avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiori a quindici; b) che nei propri confronti non esistono situazioni che precludono la partecipazione a gare di appalto o che comportano l incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione ; c) che l'impresa così esattamente denominata ha sede a CAP, in via e n., Codice Fiscale n, Partita IVA n. è iscritta alla C.C.I.A.A. di per la seguente attività

3 con i seguenti dati: n. di iscrizione,data di iscrizione, forma giuridica (individuale, società..., consorzio...) - che la carica di legale rappresentante è ricoperta da: (indicare eventuali altre persone designate a rappresentare l'impresa come risultano depositate presso la stessa CCIAA) - che la carica di direttore tecnico è ricoperta da: d) che la società non esercita e non è soggetta ad alcuna delle forme di controllo di cui all'art del Codice Civile; oppure che la società esercita o è soggetta al controllo di cui all'art del Codice Civile della/e seguente/i Società (indicare l'esatta ragione sociale e sede) e) di aver preso esatta cognizione della natura della gara e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione ; f) di accettare tutte le prescrizioni contenute nel Capitolato Speciale d'appalto e nella lettera d invito; g) di avere preso conoscenza delle condizioni locali, nonchè di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi e sulle condizioni contrattuali e di aver elaborato i prezzi come remunerativi e tali da consentire la presentazione dell'offerta; h) di impegnarsi a praticare nei confronti dei lavoratori condizioni normative e retributive non inferiori a quelle vigenti nel tempo e nel luogo dove deve eseguirsi il servizio ; i) Il numero di fax al vanno inviate eventuali comunicazioni inerenti la gara ; j) che la Ditta ha adempiuto agli obblighi di sicurezza all interno dell azienda ; k) che l'impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative:

4 INPS: sede di, matricola n. (nel caso di iscrizioni, indicare la principale) INAIL: sede di, matricola n. (nel caso di iscrizioni, indicare la principale, nonché di essere in regola con i relativi versamenti ; l) di essere disponibile ad effettuare la fornitura anche in pendenza di stipulazione del contratto d appalto ; m) avere eseguito servizi analoghi all oggetto di gara effettuati nel triennio per un importo annuo non inferiore a ,00 al netto d iva ; Il sottoscritto dichiara di essere consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445, nel caso di dichiarazione mendaci, falsità in atti o esibizioni di atto falso e contenente dati non più rispondenti a verità. Dichiara inoltre di essere a conoscenza che, qualora dal controllo delle dichiarazioni rese, emerga la non veridicità del loro contenuto, decadrà dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base delle stesse. Il sottoscritto dichiara altresì, ai sensi dell'art. 10 della Legge n, 675/1996, di essere informato che: a) i dati personali forniti e raccolti in occasione del presente procedimento verranno utilizzati esclusivamente in funzione e per i fini dello stesso procedimento, il trattamento dei dati conferiti dai partecipanti alla gara ha la finalità di consentire l'accertamento dell'idoneità dei concorrenti rispetto all'affidamento dei lavori di cui trattasi; b) il conferimento dei dati richiesti ha natura facoltativa; un eventuale rifiuto a rendere le dichiarazioni previste comporterà l'esclusione dalla procedura di gara; c) i dati raccolti potranno essere oggetto di comunicazione: al personale dipendente dell'ente responsabile in tutto od in parte del procedimento comunque coinvolto per ragioni di servizio; agli eventuali soggetti esterni dell'ente comunque coinvolti nel procedimento; alla commissione di gara; ai concorrenti di gara; ai competenti Uffici pubblici in esecuzione delle vigenti disposizioni di legge; agli altri soggetti aventi titolo ai sensi della Legge n. 241/90; d) soggetto attivo della raccolta dei dati è l'amministrazione aggiudicatrice; e) i diritti esercitabili sono quelli di cui all'art. 13 della Legge n. 675/1996. Allega alla presente, ai sensi di quanto previsto dall'art. 38, comma 3 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, copia fotostatica del documento di identità, in corso di validità. data IL DICHIARANTE (firma leggibile e per esteso)

5 ALLEGATO B Oggetto: AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA DI IMMOBILI COMUNALI. Periodo Il Sottoscritto nato a il residente a Via nella sua qualità di (- Titolare; legale rappresentante; procuratore speciale; altro) della ditta con sede a O F F R E a fronte di un importo a base d asta pari ad ,00 I.V.A esclusa, per il servizio di pulizia degli immobili comunali relativo al periodo così come previsto agli artt. 1 8 del Capitolato speciale d appalto : (in cifre) (in lettere) Prezzo orario per lavori di pulizia straordinaria : (in cifre) (in lettere) come specificato art. 10 Capitolato speciale..lì,. Firma ( allegare copia documento riconoscimento)