Comune di Melissa (Provincia di Crotone)

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1 Comune di Melissa (Provincia di Crotone) ************************************************************************* FORMAZIONE ELENCO IMPRESE PER L AFFIDAMENTO DEI LAVORI MEDIANTE COTTIMO FIDUCIARIO DOMANDA DI INSERIMENTO E DICHIARAZIONE Spett.le COMUNE DI MELISSA Via Provinciale Sud MELISSA (KR) Telefono: Fax: OGGETTO: FORMAZIONE ELENCO IMPRESE PER L AFFIDAMENTO DEI LAVORI MEDIANTE COTTIMO FIDUCIARIO DOMANDA DI INSERIMENTO E DICHIARAZIONE A CORREDO Il sottoscritto... nato il... a... in qualità di... dell impresa... con sede in... con codice fiscale n.... con partita IVA n.... tel.. Fax CHIEDE di essere inserito nell elenco delle imprese da invitare alle procedure di cottimo fiduciario per le seguenti categorie:

2 A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA: a) di essere in possesso di tutti i requisiti richiesti dall avviso pubblico; b) di non trovarsi nelle condizioni di esclusione previste nell articolo 38, comma 1, del D. Lgs 163/2006 e successive modificazioni ed in particolare: c) dichiara che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente; d) dichiara che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto di lavori pubblici; e) che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della L. 55 del 1990; f) dichiara che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; g) dichiara che, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, non ha commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara e che non ha commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; h) dichiara che non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato di appartenenza; i) dichiara che nell anno antecedente alla pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; j) dichiara che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato di appartenenza; k) dichiara di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di aver ottemperato alle stesse, oppure di non avere obblighi relativamente alle norme citate; l) dichiara che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lett. c), D. Lgs. 231/01 o altra sanzione che comporta divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione; m) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni; n) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; (Tale dichiarazione deve essere resa, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/00, separatamente, anche dal titolare dell impresa individuale, dal direttore tecnico, dal socio di società in nome collettivo o in accomandita semplice, dagli amministratori muniti di rappresentanza di ogni altro tipo di società o consorzio); o) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della

3 pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ovvero per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; p) (caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all Unione Europea) di possedere i requisiti d ordine speciale tecnico ed economico previsti dal bando di gara, in base alla documentazione prodotta secondo le norme vigenti nei rispettivi paesi q) di presentarsi alla stipulazione del contratto entro il termine stabilito dall Amministrazione Comunale e di eseguire il servizio di cui all oggetto a partire dalla data fissata nel Capitolato Speciale d Oneri, alle condizioni e prezzi nello stesso stabiliti; r) di aver preso visione del Capitolato Speciale d Oneri, del Bando e del Disciplinare di gara e di accettarne integralmente ed incondizionatamente tutte le prescrizioni; s) di aver preso esatta cognizione della natura del servizio e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; t) di accettare, senza condizione o riserva alcuna dichiara di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel presente avviso pubblico e nel regolamento comunale per l esecuzione dei lavori in economia; u) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di.... per la seguente attività e che i dati dell iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): 1) numero di iscrizione.. 2) data di iscrizione 3) durata della ditta/data termine.. 4) forma giuridica.. 5) titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza) v) dichiara di aver realizzato negli anni un fatturato globale pari ad :.. Anno Totale Importo w) di aver realizzato negli anni un fatturato per lavori analoghi a quelli della categoria/i per la quale si chiede l inserimento: Categoria:., fatturato (compilare la scheda seguente per ogni categoria per la quale si chiede di essere incluso) Anno Importo

4 Totale x) di aver realizzato negli anni i seguenti lavori analoghi a quelli della categoria/e per la quale si chiede l inserimento: (distinguere i lavori per categoria/e di richiesta di inclusione) y) di disporre della seguente attrezzatura e dei seguenti materiali per eseguire l appalto: z) Comunica i seguenti numeri telefonici al fine di essere contattato nelle procedure di emergenza: Fax n. Tel. N. Cellulare n. aa) al fine di consentire all amministrazione comunale di chiedere il D.U.R.C. comunica i seguenti dati: a. INPS. matricola azienda ; b. INAIL. codice ditta ; c. CASSA EDILE. codice impresa e codice cassa ; bb) di accettare ed applicare le clausole n. 1 n. 2 e n. 3 dell art. 7 del protocollo di intesa tra la Prefettura U.T.G. di Crotone, la Provincia di Crotone ed i Comuni della Provincia di Crotone per il Rafforzamento delle Condizioni di Legalità sottoscritto in data 22/07/2005 inoltre dichiara di aver visionato le suddette clausole presso l ufficio tecnico comunale; cc) di impegnarsi a comunicare ogni variazione relative alla ditta/impresa entro 30 giorni dalle stesse; TIMBRO E FIRMA N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.

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