Spett.le BANCA DI CREDITO COOPERATIVO DI PERGOLA Via Martiri della Libertà N. 46/b PERGOLA (PU) Ufficio Segreteria

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1 Allegato A Spett.le BANCA DI CREDITO COOPERATIVO DI PERGOLA Via Martiri della Libertà N. 46/b PERGOLA (PU) Ufficio Segreteria AVVISO PUBBLICO PER LA FORMAZIONE DI UN ELENCO DI IMPRESE PER L AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI AMPLIAMENTO E DI MANUTENZIONE STRAORDINARIA SEDE DELLA BCC DI PERGOLA ISTANZA DI AMMISSIONE ALL ELENCO DELLE IMPRESE Il sottoscritto. nato il..a (provincia di ) in qualità di. dell impresa.. con sede in (provincia di.) 1

2 Codice fiscale e partita IVA Telefono fax.. CHIEDE DI ESSERE AMMESSO NELL ELENCO DELLE IMPRESE QUALIFICATE DA INVITARE COME: -capogruppo di una associazione temporanea di tipo mista o di un consorzio già costituito e/o da costituirsi fra le imprese. A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 4 del D.P.R n. 445 consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 dello stesso D.P.R n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate e loro uso, DICHIARA A - in sostituzione definitiva del certificato Camera di Commercio, Industria, Agricoltura e Artigianato della che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di per la seguente attività ed attesta i seguenti dati: - numero di iscrizione. - data di iscrizione. - durata della ditta/data termine. - forma giuridica. - titolari, soci, direttori tecnici, amministratori, muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza): Cognome..Nome....nato a...(..) il..residente in..(..) Via.n..qualifica Cognome.Nome nato a. (.) il.residente in..(.) Via.. n qualifica 2

3 Cognome Nome..nato a.. (..) il..residente in.(..) via n.. qualifica Cognome Nome.nato a.( ) il residente in..(..) Via..n..qualifica B - In via definitiva, che l impresa è esente da tutte le cause di esclusione dalla partecipazione alle gare d appalto previste dall articolo 38 del D. Lg.s n. 163 in particolare: - che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; - che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della Legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della Legge 31 maggio 1965 n. 575; - che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; - di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 ; - di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; 3

4 - di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; - di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; - di non aver reso false dichiarazioni nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara in merito ai requisiti e alla condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara; - di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana; - che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c) del D.Lgs 8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione; - che nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell attestazione SOA per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico. C - che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente; D - che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorchè non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto; (barrare la casella interessata) E - di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale, codice fiscale e sede) 4

5 oppure E - di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa; F - che l impresa, in relazione al numero dei propri dipendenti, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (barrare la casella interessata) G - che l impresa rappresentata non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383, ai sensi, del D.L. n. 210/02 convertito dalla Legge n. 266; oppure G - che l impresa rappresentata si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383 ma che il periodo di emersione si è concluso il ai sensi del D.L. n. 210/02, convertito dalla Legge n H - attesta l osservanza, all interno della propria azienda, degli obblighi relativi alla tutela dell ambiente e di sicurezza previsti dalla vigente normativa; I - (barrare e compilare l opzione di interesse) (eventuale in caso di A.T.I.) che l impresa capogruppo è (indicare denominazione, sede legale e codice fiscale) e le mandanti sono (indicare denominazione, sede legale e codice fiscale per ciascuna mandante).. 5

6 .. (eventuale in caso di consorzio) di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione, sede legale e codice fiscale di ciascun consorziato):.. L - dichiara di accertare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell avviso pubblico in oggetto specificato; M - dichiara che l impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: INPS sede di matricola n. (nel caso di iscrizioni presso più sedi, indicarle tutte) INAIL sede di.. matricola n.. (nel caso di iscrizioni presso più sedi, indicarle tutte) CASSA EDILE (indicare la denominazione).. Matricola n.con sede in. (nel caso di iscrizione a più Casse Edili indicare quella di appartenenza territoriale) e che l Impresa stessa è in regola con i versamenti ai predetti Enti; N - dichiara di applicare il seguente C.C.N.L. (barrare la casella interessata) Edile Industria Edile Piccole e Medie Industrie Edile Cooperazione 6

7 Edile Artigianato Altro non edile O - dichiara che l impresa ha la seguente dimensione aziendale (barrare la casella interessata) Dipendenti da 0 a 5 Dipendenti da 6 a 15 Dipendenti da 16 a 50 Dipendenti da 51 a 100 altre P- dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, ai fini del procedimento di gara e della eventuale successiva stipula e gestione del contratto e che il trattamento dei dati ha la finalità di consentire l accertamento dell idoneità dei concorrenti a partecipare alla procedura di affidamento per l appalto di che trattasi. Allega alla presente la seguente documentazione richiesta dell avviso pubblico: (barrare la casella se interessata) n DICHIARAZIONE/I SOSTITUTIVA/E, sulla base dello schema Allegato B per ciascuno dei soggetti indicati all articolo 38 del D. Lgs n. 163 in aggiunta persente alla dichiarazione resa dal Legale Rappresentante di cui al precedente punto 1. REFERENZE BANCARIE, rilasciate in busta chiusa dalla Banca allegate; BILANCI DEGLI ULTIMI TRE ESERCIZI allegati; 7

8 RELAZIONE SULLA DOTAZIONE TECNICA: Specifica relazione sulla dotazione tecnica ed organico medio degli ultimi tre anni delle imprese partecipanti all ATI o del Consorzio. allegata; ATTESTAZIONE DI QUALIFICAZIONE: copia autenticata ai sensi di Legge, rilasciata da società di attestazione (SOA) di cui al D.P.R 34/2000 regolarmente autorizzata, in corso di validità; le categorie devono essere attinenti alla natura dei lavori da appaltare oppure dichiarazione sostitutiva resa ai sensi del D.P.R. n. 445/0000 relativa alle suddette attestazioni: D.U.R.C.: Copia autentica ai sensi di Legge del Documento Unico di Regolarità Contributiva del soggetto candidato in corso di validità allegati. CERTIFICATO C.C.I.A.A. Copia conforme del certificato della C.C.I.A.A. con la dicitura richiesta ai sensi dell articolo 9 del D.P.R n. 252 (antimafia) allegata. Lì. FIRMA ( Il Legale Rappresentante).. (timbro e firma per esteso) La firma del legale rappresentante dovrà essere debitamente autenticata o, in alternativa, pena l esclusione, dovrà essere allegata fotocopia di valido documento di riconoscimento. 8

9 Allegato B DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE CHE DEVONO ESSERE RESE DA TUTTI I SOGGETTI -amministratori con poteri di rappresentanza e direttore/i tecnico/i se si tratta di altro tipo di società Spett.le BANCA DI CREDITO COOPERATIVO di Pergola Via Martiri della Libertà 46/b PERGOLA (PU) AVVISO PUBBLICO PER LA FORMAZIONE DI UN ELENCO DI IMPRESE PER L AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI AMPLIAMENTO E MANUTENZIONE STRAORDINARIA SEDE DELLA BCC DI PERGOLA Il sottoscritto.. nato il..a. (provincia di..) in qualità di.. dell impresa. con sede in..(provincia di.) 9

10 codice fiscale..e partita IVA. in relazione ai lavori in oggetto specificati, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazione mendaci ivi indicate. DICHIARA A - che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della Legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 575; B - che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con la sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; C - di non aver reso false dichiarazioni nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara D - che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente; E - che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorchè non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto 10

11 Lì FIRMA (******). (timbro e firma per esteso) (** ** **) (il direttore tecnico/socio/accomandatario/amministratore) La firma del legale rappresentante dovrà essere debitamente autenticata o, in alternativa, pena l esclusione, dovrà essere allegata fotocopia di valido documento di riconoscimento. 11