DOMANDA PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE

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1 DOMANDA PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE Marca da bollo 14,62 Spett.le Comune di Carmignano Piazza Matteotti, Carmignano (PO) Oggetto: domanda di partecipazione alla gara per l affidamento del servizio di Tesoreria e dichiarazione. Il sottoscritto, nato a...., il....,residente a, Via..., in qualità di (Presidente del C.d.A., Amministratore delegato, consigliere delegato, amministratore unico, titolare, procuratore speciale, ecc) e legale rappresentante della.., (P.Iva ) chiede di partecipare alla gara per l affidamento dell'incarico in oggetto e, a tale scopo, rimossa ogni eccezione e/o riserva, dichiara di accettare, pienamente e incondizionatamente, tutte le condizioni e le prescrizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare e nella convenzione. Il sottoscritto., nella Sua qualità sopra indicata, consapevole ai sensi del DPR 28 dicembre 2000 n. 445 delle responsabilità penali alle quali può andare incontro in caso falsità in atti, uso di atti falsi e/o di dichiarazioni mendaci e, in particolare, consapevole delle sanzioni di cui all art. 76 del citato DPR 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici conseguiti a seguito dell eventuale provvedimento di aggiudicazione dichiara inoltre : 1

2 I - Informazioni sull Impresa Denominazione/ragione sociale. Sede legale. Sede operativa... Numero di telefono Numero di fax Codice fiscale Partita IVA Registro delle Imprese di numero di iscrizione. REA camera di Commercio di numero di iscrizione Capitale sociale versato al 31/12/2008 Euro II - Consiglio di amministrazione (solo per le società di capitali) Cognome e nome luogo data Residenza di nascita di nascita 2

3 III - Legali rappresentanti Cognome..Nome. luogo di nascita.. data di nascita residenza carica ricoperta..scadenza della carica eventuale firma congiunta con.. Cognome... Nome luogo di nascita data di nascita.. residenza carica ricoperta scadenza della carica.. eventuale firma congiunta con.. IV - Procuratori Cognome.. Nome.. luogo di nascita...data di nascita residenza. incarico.scadenza dell incarico.. procura a rogito Notaio in data.. Rep.. Cognome.. Nome.. luogo di nascita.data di nascita residenza.. incarico scadenza dell incarico. procura a rogito Notaio in data Rep.. 3

4 V) Dichiarazioni sostitutive di certificazioni e dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà (ai sensi del DPR 445/2000) attestanti e comprovanti quanto segue: Dichiarazioni ex art. 46 DPR 445/2000 1) la società è regolarmente autorizzata a svolgere il servizio di Tesoreria secondo quanto previsto dall art. 208 del D.Lgs. 267/2000; 2) la stessa è iscritta alla Camera di Commercio di al n. per attività coincidente con quella della presente gara; 3)l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e non ha procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni; 4) nei propri confronti non vi sono procedimenti in corso per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 5) nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'444 del c.p.p per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'art. 45 par 1 dir. CE 2004/18; 6) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; 7) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate e di non aver commesso un errore grave nell'esercizio dell attività professionale; 8) l impresa non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana; 9) di non aver reso nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; 4

5 10) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana e di avere i seguenti dati di posizione previdenziale e assicurativa: INPS matricola codice sede INAIL matricola codice sede 11) l Impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della Legge n. 68, OVVERO di non essere assoggettato agli obblighi di assunzione obbligatorie di cui alla Legge 68/99 per i seguenti motivi (indicare una delle due ipotesi); 12) nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'art. 9, c. 2, lett. c), del D.Lgs. dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione; 13) l'impresa non si avvale dei piani individuali di emersione di cui all'art. 1 comma 14 della Legge n. 383 introdotto dall'art. 1 c. 2 del D.L n. 210; 14) l impresa applica o fa applicare nei confronti dei lavoratori dipendenti condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti collettivi di lavoro e dagli eventuali accordi locali integrativi degli stessi, applicabili alla categoria e nelle località in cui si svolgono i lavori, ed a rispettare le norme e le procedure previste dalla Legge; 15) l impresa si obbliga a rispettare la legislazione sociale, le norme di sicurezza ed igiene del lavoro (Legge 626/94 e D.Lgs. 242/96); 16) l impresa non ha mai posto in essere atti di discriminazione debitamente accertati in giudizio ai sensi del D. Lgs. 286/98; 17) l impresa non si trova in rapporti di controllo e collegamento ai sensi dell art c.c. con altre imprese che partecipano alla gara; 18) l impresa è in possesso di uno sportello bancario attivo sul territorio del capoluogo del Comune di Carmignano adeguato allo svolgimento del servizio di Tesoreria OVVERO si 5

6 impegna ad attivare uno sportello bancario nel Capoluogo dell Ente adeguato allo svolgimento del servizio di Tesoreria (indicare una delle due ipotesi); 19)di aver preso visione dello schema di convenzione e dell avviso di gara e di accettare senza riserve tutti i patti e le condizioni contenuti negli stessi e di impegnarsi a perfezionare apposito contratto, in caso di aggiudicazione, alle condizioni indicate nello schema di convenzione; 20)di essere disposto ad accettare, in caso di aggiudicazione, l inizio del servizio prima della stipula del contratto; 21)di dichiarare che fatti, stati e qualità ivi riportati corrispondono a verità. Luogo e data Firma leggibile e per esteso (da appore su ogni pagina ) VI Tutela della privacy Ai sensi della legge 196/2003, il sottoscritto...., dichiara di acconsentire, espressamente e validamente, al trattamento dei dati innanzi riportati per i fini attinenti la gara. Luogo e data In fede. Firma leggibile e per esteso (da appore su ogni pagina ) Il presente modello deve essere completato in tutte le sue parti dall Impresa partecipante, stampato su carta intestata e sottoscritto dal legale rappresentante della stessa o da un suo procuratore speciale. Il presente documento non deve essere autenticato se viene allegata copia della carta di identità. La domanda/dichiarazione deve essere inserita nella busta chiusa (busta A). Nel caso in cui il sottoscrittore sia un procuratore speciale, alla domanda/dichiarazione deve essere allegata anche una copia legalizzata della relativa procura. 6