Nome e Cognome... Nato il... a... prov.

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1 Allegato A (applicare marca da bollo da 14,62) BOLLO EURO 14,62 COMUNE DI CARMIGNANO SETTORE 5 LL.PP. E MANUTENZIONI Piazza G. Matteotti n Carmignano (PO) ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA INFORMALE PER L AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI ILLUMINAZIONE VOTIVA NEI CIMITERI COMUNALI DEL COMUNE DI CARMIGNANO. (*) PARTE PRIMA (*) La presente istanza si compone di due parti, entrambe necessarie. La prima è l istanza vera e propria che individua il soggetto richiedente con le ditte partecipanti e contiene altresì una serie di dichiarazioni rese in forma unitaria(il modello può essere aggiornato in caso di pluralità di Imprese con l aggiunta delle voci necessarie) La seconda invece, da compilarsi da ciascuna ditta partecipante nell ambito di una delle forme previste dall art. 34 del D.Lgs. 163/2006, contiene le dichiarazioni a carico di ciascuna impresa. In caso di mancanza di spazio nel modello predisposto, ovvero per altre esigenze, il richiedente può allegare alla presente istanza, pagine o documenti integrativi, comunque debitamente firmati da tutti i sottoscrittori. Il/i seguente/i sottoscritto/i: Nome e Cognome... Nato il a prov... Cittadinanza.. In qualità di : Nome e Cognome... Nato il a prov... Cittadinanza.. In qualità di : CHIEDE/CHIEDONO Di essere invitata alla gara informale in oggetto all uopo, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modificazioni ed integrazioni, consapevoli del fatto che in caso di mendace dichiarazione, verranno

2 applicate nei loro riguardi, ai sensi dell art. 76 del DPR n. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrativa previste per le procedure relative agli appalti pubblici, DICHIARA/NO Che l Impresa denominata:.... con sede in... con codice fiscale n.... con partita IVA n iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di.... ed esercita l attività di... numero di iscrizione.... data di iscrizione... durata prevista fino al... forma giuridica... titolari, soci, direttore tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza) Registro Prefettizio (solo in caso di società cooperative o consorzio di cooperative). Schedario generale della cooperazione.... che l Impresa/Società mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative (nel caso di più iscrizioni indicare la principale): INPS : sede di matricola N... INAIL : sede. matricola N... Cassa Edile di matricola N... Ed è in regola con i versamenti ai predetti Enti Che l Impresa denominata:.... con sede in... con codice fiscale n.... con partita IVA n iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di.... ed esercita l attività di... numero di iscrizione.... data di iscrizione... durata prevista fino al... forma giuridica... titolari, soci, direttore tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza)

3 Registro Prefettizio (solo in caso di società cooperative o consorzio di cooperative). Schedario generale della cooperazione.... che l Impresa/Società mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative (nel caso di più iscrizioni indicare la principale): INPS : sede di matricola N... INAIL : sede. matricola N... Cassa Edile di matricola N... Ed è in regola con i versamenti ai predetti Enti TIMBRO E FIRMA dei richiedenti N.B. - la presente istanza di ammissione deve essere corredata da fotocopia di documento di identità in corso di validità di tutti i sottoscrittori.

4 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA(*) PARTE SECONDA Il Sottoscritto Nato il a prov... in qualità di dell impresa individuale ( anche artigiana, società commerciale e cooperativa): con sede in relativamente all impresa che rappresenta, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modificazioni ed integrazioni, consapevole del fatto che in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei sui riguardi, ai sensi dell art. 76 del DPR n. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici DICHIARA [1] che l impresa è in regola con i versamenti previdenziali ed assicurativi previsti dalla legge; [2] di applicare a favore dei lavoratori dipendenti ( e nel caso di cooperative, anche verso i soci ) condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali in cui si svolgono i lavori, se più favorevoli nei confronti di suddetti soggetti rispetto a quelle dei contratti di lavoro e degli accordi del luogo in cui ha sede la ditta; [3] (barrare una delle caselle sotto indicate) di non essere soggetta agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 (opzione per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti o che non abbiano effettuato nuove assunzione dopo il 18 gennaio 2000); di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi dell art. 17 della L. 68/99 (opzione per le imprese che occupano più di 15 dipendenti o che abbiano effettuato nuove assunzione dopo il 18 gennaio 2000); [4] (barrare una delle caselle sotto indicate) che l impresa non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla Legge 383 del 2001 e s.m.i.; di essersi avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla Legge 383/2001 e s.m.i., ma che il periodo di emersione si è concluso; [5] di aver correttamente adempiuto, all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente; [6] che non sussiste alcuna delle cause di esclusione dall articolo 38 del D.Lgs 163/2006; ossia: (barrare le caselle sotto indicate corrispondenti al caso in specie) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni; di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; l inesistenza a carico dell Impresa/Società, di violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; che a carico dell Impresa/Società non è stata disposta l applicazione della sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;

5 (solo nel caso che nell ultimo triennio antecedente il bando di gara ci siano stati soggetti cessati dalla carica di legale rappresentante o direttore tecnico) che nei confronti del Sig. nato a il cessato dalla carica di in data non esistono sentenze definitive di condanna passata in giudicato o di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero di sentenze di applicazioni della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del C.P.P.; In caso contrario indicare di seguito il nominativo o i nominativi del o dei suddetti interessati e le relative risultanze dei rispettivi casellari giudiziali, comprese le condanne per le quali l interessato abbia beneficiato della non menzione. In tal caso è fatto obbligo, pena l esclusione dalla gara, all impresa richiedente di dimostrare di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata. [7]che la ditta è abilitata ai sensi del D.M. N. 37/2008 e dispone di apparecchiature ed attrezzature necessarie per poter assicurare il normale svolgimento del servizio di cui trattasi; [8]di aver svolto nell ultimo triennio, antecedente la data di pubblicazione del presente avviso, analoghi servizi specificare : (anche distinti: per gestione lampade votive o per sostituzione di lampade a led) e che per ciascun anno il fatturato relativo a tale attività è stato di importo pari ad ( si sottolinea che tale importo deve essere almeno pari ad Euro ,00); [9]che il numero di fax al quale vanno inviate eventuali richieste di informazioni o integrazioni è il seguente ; [10*] che non sussistono, a mio carico, procedimenti in corso per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 9 [11*] che non sono state pronunciate a mio carico sentenze definitive di condanna passate in giudicato o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati in danno dello Stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale; In caso contrario Indicare di seguito tutte le risultanze del casellario giudiziale comprese le condanne per le quali si sia beneficiato della non menzione. [12*] che non sono state pronunciate a mio carico sentenze definitive di condanna passate in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; [*Per le dichiarazioni di cui ai punti precedenti [10] [11] [12] vedere la sottostante nota Data, Timbro dell Impresa o Società Firma del Legale Rappresentante

6 [*] Al presente modello deve essere allegata copia fotostatica leggibile, ancorchè non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata da tutti i legali rappresentanti dell Impresa/Società. Nel qual caso le copie dei documenti di identità dovranno essere presentate per tutti i firmatari. Si evidenzia che le dichiarazioni di cui ai punti [10] [11] [12] devono essere personalmente rese sia dal legale rappresentante che dagli altri soggetti previsti dall art. 38 lett. b e c del D.Lgs. 163/2006 e cioè : - dal titolare se si tratta di impresa individuale; - da ogni socio se si tratta di società in nome collettivo; - dal socio accomandatario se si tratta di società in accomandita semplice; - da ogni amministratore munito di poteri di rappresentanza se si tratta di società di altro tipo o di consorzio.