ISTANZA DI AMMISSIONE

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1 Pagina 1 di 6 Allegato al disciplinare di gara ISTANZA DI AMMISSIONE 45/2000 SPETTABILE Piazza Roma n ANCONA OGGETTO: FORNITURA ED INSTALLAZIONE DI TORRI ANEMOMETRICHE A TERRA PER IL PROGETTO P.O.W.E.R.E.D. CUP C21H NUMERO DI GARA CIG E Il sottoscritto nato a il _ _/_ _/_ _ C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ e residente a prov. _ _ CAP _ _ _ _ _ via in qualità di (eventualmente) giusta procura generale / speciale n. del _ _/_ _/_ _ autorizzato a rappresentare con sede legale in prov. _ _ CAP _ _ _ _ _ via Partita I.V.A. n. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Di partecipare alla gara in epigrafe: CHIEDE come impresa singola Oppure come associazione temporanea, consorzio o GEIE già costituito Oppure come associazione temporanea, consorzio o GEIE da costituirsi di tipo orizzontale verticale misto in qualità di capogruppo fra le seguenti imprese: Oppure in qualità di mandante fra le seguenti imprese:

2 Pagina 2 di 6 Il sottoscritto, inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. DICHIARA anche per conto di eventuali altri soggetti muniti di potere di rappresentanza nonché di direttori tecnici (indicati sub a e c ), i seguenti stati, qualità personali e fatti, di cui il medesimo ha diretta conoscenza a) Industria, Artigianato e Agricoltura della Provincia di: per le seguenti attività:... (per gli operatori economici stabiliti in stati diversi dall ex art. 47 del D.Lgs ): numero di iscrizione data di iscrizione durata della ditta/data termine forma giuridica titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e il luogo di residenza): b) che i soggetti cessati dalla carica nel antecedente alla data di invito alla presente gara sono i seguenti: titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, la data di cessazione dalla carica, le date di nascita e la residenza) c) in merito alle cause di esclusione espressamente previste aprile 2006, n.163 (segnare con una X la situazione che si intende dichiarare) e i soggetti indicati Lgs. 12 aprile 2006, n.163, compresi quelli presente gara, non sono incorsi in una delle cause di esclusione dalla partecipazione ad un appalto;; in caso di condanne penali

3 Pagina 3 di 6 che i soggetti indicati compresi quelli gara, hanno riportato le seguenti condanne penali, comprese quelle per cui abbiano beneficiato della non menzione: titolari, soci di società in nome collettivo, soci accomandatari, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza Cognome e Nome Carica rivestita Condanne riportate nei confronti dei quali sono state adottate le seguenti misure di dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata (indicare le misure adottate): d) in merito ai piani di emersione (segnare con una X la situazione che si intende dichiarare) comma 14 della legge n. 383/2001;; 14 della legge n. 383/2001, ma che il periodo di emersione si è concluso entro il e) in merito agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 12/3/1999 n.68 (segnare con una X la situazione che si intende dichiarare) di essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 12/3/1999, n.68 e di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;; di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 12/3/1999, n.68;; (per imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000);; f) in merito alle situazioni di controllo (segnare con una X la situazione che si intende dichiarare) di non trovarsi

4 Pagina 4 di 6 di non essere a conoscenza della partecipazione di imprese in alcuna situazione di controll autonomamente;; di essere a conoscenza della partecipazione delle seguenti imprese in situazione di o a se stessa e di aver formulato imp. controllata imp. controllante g) in merito agli obblighi in materia di regolarità contributiva, di essere in regola con quanto disposto da, comma 1, del D.L. 210/2002, convertito con in legge d della legge 266/2002;; h) ai (segnare con una x la situazione che si intende dichiarare): che non intende subappaltare alcuna parte della fornitura;; che intende subappaltare le seguenti parti della fornitura:.. i) di non essere incorso nella sanzione 15 dicembre 1990, n.386;; j) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale, nello schema di contratto, nella scheda di offerta, nonché in tutti i rimanenti elaborati regolanti la fornitura approvati con ordinanza del Direttore generale n. 144 del 1 febbraio 2013;; k) di aver preso esatta cognizione tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione nonché sulla determinazione dei prezzi e di non aver riserva alcuna in ordine ai luoghi ed alle condizioni di lavoro in cui dovrà operare;; l) di aver accuratamente valutato, accettandoli, tutti gli obblighi, soggezioni ed oneri, contenuti nei documenti e loro allegati posti a base di gara, ivi compresi quelli riferiti alle disposizioni in materia di sicurezza, agli oneri assicurativi e previdenziali, nonché alle altre

5 Pagina 5 di 6 m) di aver preso visione ed esatta cognizione del Documento Unico di Valutazione dei Politecnica delle Marche per lo svolgimento delle attività la fornitura oggetto della gara;; n) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero interv la fornitura, documenti tutti di gara;; o) di impegnarsi a fornire prova, mediante idonea documentazione, di quanto sopra p) di voler escludere dal diritto di accesso e di ogni forma di divulgazione, ai sensi. Lgs. 163/2006, la seguente documentazione: per i seguenti motivi: aprile 2006, n.184;; q) di consentire il trattamento dei dati personali 2003, n.196. r) di autorizzare espressamente, relative alla gara in questione, -bis e 5-quinquies, del D. Lgs. 163/2006, ai seguenti recapiti (obbligatorio indicare almeno una delle modalità indicate): ;; ;; s) di disporre, altresì, dei seguenti ulteriori recapiti: ;; e- t) di aver conseguito negli anni 2009, 2010 e ,00. =============================== SEZIONE DA COMPILARE SOLO IN CASO DI A.T.I. O CONSORZI (segnare con una X la situazione che si intende dichiarare) u) (nel caso di consorzi del D. Lgs. 12 aprile 2006, n.163) di concorrere per i seguenti consorziati (indicare denominazione, ragione sociale, sede legale e codice fiscale di ciascun consorziato):

6 Pagina 6 di 6 e che la composizione del consorzio è quella di seguito riportata: v) in caso di associazione temporanea di imprese o consorzio o GEIE non ancora costituiti che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza quale di capogruppo alla impresa e formarsi alla disciplina vigente con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE. Inoltre, nel prendere atto che è vietata qualsiasi comma 1, lettera d), e) ed f) del D. Lgs. 12 aprile 2006, n.163, rispetto a quella risultante che le mandanti saranno le seguenti imprese: e che la parte dei lavori che saranno prestati dalla scrivente Impresa sarà: w) in caso di associazione temporanea di imprese già costituita, dichiara che la capogruppo (così come risulta dal mandato irrevocabile speciale con rappresentanza allegato alla presente), che le mandanti sono le seguenti imprese: e che la parte dei lavori che saranno prestati dalla scrivente Impresa sarà: x) in caso di Consorzio o GEIE dichiara che la propria composizione è la seguente: e che, in caso di aggiudicazione, i lavori verranno prestati dalle seguenti Imprese (indicare la denominazione o ragione sociale, la sede legale, la parte del servizio che sarà affidata, nonché : y) che le imprese raggruppate o consorziate hanno complessivamente conseguito negli almeno pari ad N.B.: 1 - LA PRESENTE DICHIARAZIONE DEVE ESSERE CORREDATA A PENA DI ESCLUSIONE DA FOTOCOPIA, NON 2 - NEL CASO IN CUI LA PRESENTE DICHIARAZIONE SIA SOTTOSCRI ALLEGARE LA RELATIVA PROCURA, IN ORIGINALE O IN COPIA AUTENTICA,. 3 - IN CASO DI A.T.I. (COSTITUITE O DA COSTITUIRSI) LA PRESENTE DICHIARAZIONE DOVRÀ ESSERE PRESENTATA DA CIASCUNA DELLE IMPRESE RAGGRUPPATE O RAGGRUPPANDE. 4 - IN CASO DI CONSORZIO CHE PARTECIPI TRAMITE ALCUNE DELLE PROPRIE CONSORZIATE, LA PRESENTE CONSORZIO, QUALI IMPRESE IN POSSESSO DEI REQUISITI E, IN CASO DI AGGIUDICAZIONE, ESECUTRICI A PENA DI ESCLUSIONE. 5 - VERRANNO ESCLUSI DALLA GARA I CONCORRENTI CHE NON AVRANNO SEGNATO CON UNA X LA SITUAZIONE CHE INTENDONO DICHIARARE. FIRMA (firma leggibile e per esteso del legale rappresentante o procuratore) (cognome e nome)