(Barrare, nel quadratino corrispondente, le voci che interessano) (Firmare ogni foglio della dichiarazione)

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1 (Barrare, nel quadratino corrispondente, le voci che interessano) (Firmare ogni foglio della dichiarazione) SCHEDA DI DICHIARAZIONE A CORREDO DELL OFFERTA Procedura Aperta n. 03/2014 del giorno Oggetto dell appalto: Servizio di manutenzione ordinaria ricorrente e pronto intervento. Opzione ripetizione servizi analoghi per ulteriori due anni. Importo a base d asta: ,00 Spettabile FRIULI VENEZIA GIULIA STRADE S.p.A. Via Mazzini, Trieste Il sottoscritto nato il a (prov. di ) in qualità di: legale rappresentante dell impresa con sede in Via n. con codice fiscale n. con partita IVA n. C H I E D E di partecipare alla gara indicata in oggetto come: Impresa individuale (34, co. 1 lett. a, d.lgs. 163/06 e s.m.i.); Società (34, co. 1 lett. a, d.lgs. 163/06 e s.m.i.), specificare tipo ; Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (34, co. 1 lett. b, d.lgs. 163/06 e s.m.i.); Consorzio tra imprese artigiane (34, co. 1 lett. b, d.lgs. 163/06 e s.m.i.); Consorzio stabile (34, co. 1 lett. c, d.lgs. 163/06 e s.m.i.); Mandataria di un raggruppamento temporaneo (34, co. 1 lett. d, d.lgs. 163/06 e s.m.i.) di tipo: orizzontale verticale misto 1

2 Mandataria di un consorzio ordinario (34, co. 1 lett. e, d.lgs. 163/06 e s.m.i.) Mandante di un raggruppamento temporaneo (34, co. 1 lett. d, d.lgs. 163/06 e s.m.i.) di tipo: orizzontale verticale misto Mandante di un consorzio ordinario (34, co. 1 lett. e, d.lgs. 163/06 e s.m.i.) GEIE (34, co. 1 lett. f, d.lgs. 163/06 e s.m.i.) Mandataria di aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete (34, co. 1 lett. f-bis, d.lgs. 163/06 e s.m.i.). Mandante di aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete (34, co. 1 lett. f-bis, d.lgs. 163/06 e s.m.i.). 2

3 Ai sensi degli articoli 46, 47 e 77 bis del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, così come modificato dall art. 15 della legge 16 gennaio 2003, n 3, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate DICHIARA a) di non trovarsi in nessuna delle situazioni previste dall'art.38 co.1 lett. a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis) e m-ter) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., e che il/i nominativo/i ed il/i soggetto/i di cui al predetto art.38 co.1 lettera c) cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del presente invito, è/sono il/i seguente/i: Nome e Cognome Data di nascita Luogo di nascita Nome e Cognome Data di nascita Luogo di nascita Nome e Cognome Data di nascita Luogo di nascita che non ci sono soggetti cessati dalla carica nel suddetto periodo; ***** b) che le eventuali condanne penali ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione nei confronti del Casellario Giudiziale sono di seguito indicate: di non aver riportato alcuna condanna penale; ****** c) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all art del codice civile con alcun soggetto e di aver formulato l offerta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all art del codice civile e di aver formulato l offerta autonomamente; di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all art del codice civile e di aver formulato l offerta autonomamente. A tal fine si allegano, in separata busta chiusa, i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta; ***** d) di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione del servizio, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta 3

4 economica presentata [In caso di presentazione di offerte per più lotti, la dichiarazione si intende riferita ad ogni singolo lotto per cui il concorrente dichiara di partecipare]; e) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara e nel Capitolato Speciale d Appalto relativo ad ogni singolo lotto per cui il concorrente dichiara di partecipare; f) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguito il servizio [In caso di presentazione di offerte per più lotti, la dichiarazione si intende riferita ad ogni singolo lotto per cui il concorrente dichiara di partecipare]; g) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione del servizio, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; h) dichiara, ai fini dell osservanza di quanto previsto al comma 5-quinquies dell art. 79 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., che il proprio domicilio eletto è il seguente: ed autorizza l invio di tutte le comunicazioni, ivi comprese le comunicazioni di cui al comma 5 dell art. 79 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., al numero di fax e all indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) comunica inoltre che il proprio indirizzo di posta elettronica è il seguente ; i) che i nominativi, le date di nascita e la residenza degli eventuali titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari, sono di seguito elencati: Nome e Cognome Qualifica: Data di nascita Comune di residenza Prov. Indirizzo Nome e Cognome Qualifica: Data di nascita Comune di residenza Prov. Indirizzo Nome e Cognome Qualifica: Data di nascita Comune di residenza Prov. Indirizzo j) che le proprie posizioni INPS INAIL - CASSA EDILE o EDIL CASSA sono di seguito indicate: INPS INAIL CASSA EDILE O EDIL CASSA e il C.C.N.L. applicato è: k) di essere iscritto alla C.C.I.A.A. con i seguenti dati: attività numero registro ditte o rep. econ. amm.vo n. iscrizione data iscrizione durata della ditta / data termine forma giuridica sede ditta (località, CAP, indirizzo) codice fiscale partita IVA che i nominativi dei soggetti, che detengono azioni o quote di partecipazione della società con le rispettive quote detenute, sono i seguenti: 4

5 l) (caso di concorrente stabilito in altri Stati aderenti all Unione Europea) di possedere i requisiti d ordine speciale previsti dal DPR n.207/2010 e s.m.i. accertati, ai sensi dell art. 47 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., in base alla documentazione prodotta secondo le norme vigenti nel proprio Stato di appartenenza. m) (caso di consorzi di cui all art. 34 co.1 lettere b) e c) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) indica che concorre per il/i seguente/i consorziato/i: n) (caso di raggruppamento o consorzio o GEIE non ancora costituito) indica che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a: o) assume l impegno,in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici con riguardo al raggruppamento temporaneo o consorzi o GEIE; p) le quote di partecipazione della mandataria e delle mandanti al raggruppamento sono le seguenti: q) ai sensi dell art. 118 del d.lgs. 163/2006 e s.m.i., intende subappaltare o concedere a cottimo nei limiti di legge le seguenti parti del servizio: r) dichiara: di essere iscritto all Albo Nazionale Gestione Rifiuti per le categorie, le classi e le tipologie di rifiuti previste dall art. 8 del Capitolato speciale d appalto. di impegnarsi a dimostrare tali iscrizioni, in armonia all art. 8 del Capitolato speciale d appalto e producendo il relativo certificato, entro 15 giorni dalla richiesta del responsabile unico del procedimento e comunque prima dell aggiudicazione definitiva, a pena di revoca dell eventuale aggiudicazione provvisoria. s) i lotti per i quali intende concorrere sono: Lotto 1 - CIG Lotto 2 - CIG D6 Lotto 3 - CIG ABA Lotto 4 - CIG FD Lotto 5 - CIG FDB 5

6 Lotto 6 - CIG E93 Lotto 7 - CIG A16 Lotto 8 - CIG B Lotto 9 - CIG DICHIARAZIONE IN ORDINE AI REQUISITI DI CAPACITA TECNICA PROFESSIONALE Dichiarazione ex art. 8 del disciplinare: elenca i principali servizi, analoghi al servizio oggetto della presente procedura, prestati negli ultimi tre anni, con l indicazione degli importi, delle date e dei destinatari, pubblici o privati, per un importo non inferiore all importo del lotto maggiore, nel caso di partecipazione a più lotti, al quale l impresa dichiarante partecipa: Data di effettuazione del servizio Importo Destinatari Pubblici e Privati DATA TIMBRO DELL IMPRESA E FIRMA DEL DICHIARANTE N.B. Le dichiarazioni devono essere corredate di fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. 6

7 Spettabile FRIULI VENEZIA GIULIA STRADE S.p.A. Via Mazzini, Trieste DICHIARAZIONI PREVISTE DAI PUNTI 2.1 e 2.2 del DISCIPLINARE Procedura Aperta n. 03/2014 del giorno Oggetto dell appalto: Servizio di manutenzione ordinaria ricorrente e pronto intervento. Opzione ripetizione servizi analoghi per ulteriori due anni. Il sottoscritto nato il a (prov. di ) C.F. in qualità di della Società con sede in Via n. con codice fiscale n. con partita IVA n. ai sensi degli articoli 46, 47 e 77 bis del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, così come modificato dall art. 15 della legge 16 gennaio 2003, n 3, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate DICHIARA di non trovarsi in nessuna delle situazioni previste dall'art.38 comma 1 lett., b), c) ed m-ter) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.; non ha riportato alcuna condanna penale; ; - che le eventuali condanne penali, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione, sono di seguito indicate DATA TIMBRO DELL IMPRESA E FIRMA DEL DICHIARANTE N.B. (allegare fotocopia di documento di riconoscimento del dichiarante in corso di validità) Le dichiarazioni devono essere rese da tutti i soggetti ivi previsti e cioè: - imprese individuali: titolare e direttori tecnici; - S.N.C.: soci e direttori tecnici; - S.a.S.: soci accomandatari e direttori tecnici; - Altri tipi di società o consorzi: amministratori muniti di potere di rappresentanza o direttore tecnico o socio unico persona fisica socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci. - Soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del presente invito. 7