DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI INTEGRATIVE (Busta A) Spett.le SVT SRL Viale Milano Vicenza

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1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI INTEGRATIVE (Busta A) Spett.le SVT SRL Viale Milano Vicenza Modello 1 OGGETTO: Settori Speciali. GARA EUROPEA Bando di gara prot del 22/06/2018. SUBAFFIDAMENTO DI SERVIZI DI T.P.L. SETTORE EXTRAURBANO DI VICENZA - ESERCIZIO INVERNALE 2018/2019 (PERIODO DAL 10/09/2018 AL 08/06/2019), SUDDIVISO IN 7 LOTTI AGGIUDICABILI SEPARATAMENTE. Il sottoscritto. nato il..a C.F.. in qualità di dell impresa... con sede in con codice fiscale n. con partita IVA n.. con espresso riferimento all impresa che rappresenta, chiede di partecipare alla procedura indicata in oggetto come: impresa singola; capogruppo di un raggruppamento temporaneo di concorrenti o di un consorzio ordinario o di un GEIE (art. 45, comma 2, lett. d), e), g) del D.Lgs. 50/2016); mandante di un raggruppamento temporaneo di concorrenti o di un consorzio ordinario o di un GEIE (art. 45, comma 2, lett. d), e), g) del D.Lgs. 50/2016); consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (art. 45, comma 2, lett. b) del D.Lgs. 50/2016); consorzio fra imprese artigiane di cui alla legge 08 agosto 1985 n. 443 (art. 45, comma 2, lett. b) del D.Lgs. 50/2016); consorzio stabile (art. 45, comma 2, lett. c) del D.Lgs. 50/2016); impresa consorziata designata quale esecutrice dal consorzio ; capogruppo di un aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete (art. 45, comma 2, lett. f) del D.Lgs. 50/2016); mandante di un aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete (art. 45, comma 2, lett. f) del D.Lgs. 50/2016); e dichiara di rientrare in una delle seguenti casistiche:

2 MICROIMPRESA (ovvero impresa che occupa meno di 10 persone e realizza un fatturato annuo oppure un totale di bilancio annuo non superiore a 2 milioni di Euro); PICCOLA IMPRESA (ovvero impresa che occupa meno di 50 persone e realizza un fatturato annuo oppure un totale di bilancio annuo non superiore a 10 milioni di Euro); MEDIA IMPRESA (ovvero impresa che non appartiene alla categoria delle microimprese ne aquella delle piccole imprese, che occupa meno di 250 persone e il cui fatturato annuo nonsupera 50 milioni di Euro e/o il cui totale di bilancio annuo non supera i 43 milioni di Euro); NESSUNO DEI CASI DI CUI SOPRA A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la propria responsabilità DICHIARA di partecipare alla gara per i seguenti Lotti : (barrare i lotti a cui partecipa) Lotto 1 Vicenza Extraurbano (Servizi ) CIG AE1 Importo complessivo stimato dell appalto euro ,00 iva esclusa di cui: - euro ,00 soggetti a ribasso - euro 310,00 per oneri di sicurezza non soggetti a ribasso. Lotto 2 Schio Extraurbano (Servizi ) CIG D Importo complessivo stimato dell appalto euro ,00 iva esclusa di cui: - euro ,00 soggetti a ribasso - euro 100,00 per oneri di sicurezza non soggetti a ribasso. Lotto 3 Valli del Pasubio Extraurbano (Servizio 866) CIG Importo complessivo stimato dell appalto euro ,00 iva esclusa di cui: - euro ,00 soggetti a ribasso - euro 100,00 per oneri di sicurezza non soggetti a ribasso. Lotto 4 Noventa Extraurbano (Servizi ) CIG F2F Importo complessivo stimato dell appalto euro ,00 iva esclusa di cui: - euro ,00 soggetti a ribasso - euro 130,00 per oneri di sicurezza non soggetti a ribasso. Lotto 5 Bassano Extraurbano (Servizio 840) CIG F9 Importo complessivo stimato dell appalto euro ,00 iva esclusa di cui: - euro ,00 soggetti a ribasso - euro 70,00 per oneri di sicurezza non soggetti a ribasso. Lotto 6 Valdagno Extraurbano (Servizi ) CIG C64 Importo complessivo stimato dell appalto euro ,00 iva esclusa di cui: - euro ,00 soggetti a ribasso - euro 140,00 per oneri di sicurezza non soggetti a ribasso. Lotto 7 Padova Extraurbano (Servizi ) CIG Importo complessivo stimato dell appalto euro ,00 iva esclusa di cui: - euro ,00 soggetti a ribasso - euro 100,00 per oneri di sicurezza non soggetti a ribasso.

3 a.1) (elenco soggetti di cui all art. 80,co.3) che i soggetti di cui all art. 80, comma 3, del D.Lgs. 50/2016 in carica sono i seguenti (Si rimanda al Comunicato del Presidente dell Autorità Nazionale Anticorruzione del 08/11/2017, che definisce l ambito soggettivo ): a.2) (elenco soggetti di cui all art. 80,co.3) che NON vi sono soggetti di cui all art. 80, comma 3, del D.Lgs. 50/2016 cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara ovvero che i soggetti di cui all art. 80, comma 3, del D.Lgs. 50/2016 cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono i seguenti (Si rimanda al Comunicato del Presidente dell Autorità Nazionale Anticorruzione del 08/11/2017, che definisce l ambito soggettivo ):

4 b) (integrazioni al DGUE) dichiara di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all art. 80, comma 5 lett. f-bis) e f-ter) del D.Lgs. 50/2016, ovvero - di non aver presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere (art. 80 lett. f-bis); - di non risultare iscritto nel casellario informatico tenuto dall Osservatorio dell ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti (art. 80 lett. f-ter); c) di aver preso conoscenza dello stato dei luoghi dove deve eseguirsi l appalto, di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione, ivi compresi gli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguito l appalto e, di conseguenza, di ritenere il contratto stesso realizzabile e di giudicare remunerativa l offerta economica presentata;

5 d) di aver esaminato e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara: (Bando di gara GUUE, Disciplinare di gara e relativi allegati, Capitolato e schema contratto di subaffidamento, schema di contratto locazione autobus SVT, indicatori di qualità, Indicazioni per gli autisti dei servizi in subaffidamento, descrizione delle linee e dei servizi e degli orari, DUVRI); e) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione dell appalto rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; f) di avere adempiuto, all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; g) (idoneità tecnico professionale) di essere in possesso dei requisiti di idoneità tecnico/professionale di cui all art. 26 del D. Lgs. n. 81/2008; h) nel caso di consorzi di cui all articolo 45, comma 2, lett. b) e c) del D.Lgs. 50/2016: di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato) (Qualora i consorzi intendano eseguire in proprio le prestazioni di cui trattasi dovranno dichiarare espressamente tale volontà) i) nel caso di raggruppamento o consorzio ordinario o GEIE non ancora costituiti di cui all articolo 45, comma 2, lett. d) e) g) del D.Lgs. 50/2016: - di partecipare alla gara in raggruppamento temporaneo con i seguenti soggetti...., - di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a conferire mandato speciale con rappresentanza e funzioni di capogruppo a.. - di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE (art. 45 e 48 del D.Lgs. 50/2016); - che le parti di appalto che, in caso di aggiudicazione, saranno assunte dai singoli operatori economici riuniti o consorziati sono le seguenti: Impresa mandataria/capogruppo Parte di appalto Impresa mandante Parte di appalto Impresa mandante Parte di appalto j) (concordato preventivo) Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267 indica, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, i seguenti estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare.. rilasciati dal Tribunale di nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267 k) (domicilio) di eleggere il seguente domicilio Nominativo... Indirizzo:... PEC...FAX:... e di obbligarsi a ricevere tutte le comunicazioni inerenti la presente gara, ivi comprese quelle di cui all art. 76 del D.Lgs. 50/2016 al seguente indirizzo PEC...;

6 l) per i lotti ) di noleggiare gli autobus messi a disposizione da SVT, impegnandosi a sottoscrivere il relativo contratto di locazione come da schema di contratto predisposto da SVT e allegato alla documentazione di gara del quale dichiara di aver preso piena conoscenza. m) (privacy) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Regolamento 2016/679/UE (General Data Protection Regulation GDPR) artt , che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti elettronici e/o informatici esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Titolare del trattamento è SVT srl con sede in Viale Milano Vicenza nei confronti della quale l interessato potrà esercitare i propri diritti. Lì,. FIRMA N.B.: La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità; Barrare la voce che interessa.