DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI INTEGRATIVE (Busta A) Spett.le SVT SRL Viale Milano Vicenza

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1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI INTEGRATIVE (Busta A) Spett.le SVT SRL Viale Milano Vicenza Modello 1 OGGETTO: Bando di gara prot del 08/04/2019. Procedura aperta per l assunzione di due contratti di mutuo a tasso variabile suddivisa nei seguenti due lotti: LOTTO 1: contratto di mutuo chirografario a tasso variabile per il finanziamento dell acquisto di autobus assistiti da contributi regionali e statali. Importo del finanziamento di euro ,00 a rata unica; durata 18 mesi 1 giorno. CIG ADA LOTTO 2: contratto di mutuo chirografario a tasso variabile per il finanziamento dell acquisto di autobus in autofinanziamento. Importo del finanziamento di euro ,00 durata 15 anni a rate costanti semestrali. CIG Il sottoscritto. nato il..a C.F.. in qualità di dell impresa... con sede in con codice fiscale n. con partita IVA n.. con espresso riferimento all impresa che rappresenta, chiede di partecipare alla procedura indicata in oggetto come: impresa singola; capogruppo di un Pool / raggruppamento temporaneo di concorrenti odi un consorzio ordinario o di un GEIE (art. 45, comma 2, lett. d), e), g) del D.Lgs. 50/2016) o partecipazione in pool; mandante di un Pool / raggruppamento temporaneo di concorrenti o di un consorzio ordinario o di un GEIE (art. 45, comma 2, lett. d), e), g) del D.Lgs. 50/2016) o partecipazione in pool; consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (art. 45, comma 2, lett. b) del D.Lgs. 50/2016); consorzio fra imprese artigiane di cui alla legge 08 agosto 1985 n. 443 (art. 45, comma 2, lett. b) del consorzio stabile (art. 45, comma 2, lett. c) del impresa consorziata designata quale esecutrice dal consorzio ; capogruppo di un aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete (art. 45, comma 2, lett. f) del mandante di un aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete (art. 45, comma 2, lett. f) del e dichiara di rientrare in una delle seguenti casistiche:

2 MICROIMPRESA (ovvero impresa che occupa meno di 10 persone e realizza un fatturato annuo oppure un totale di bilancio annuo non superiore a 2 milioni di Euro); PICCOLA IMPRESA (ovvero impresa che occupa meno di 50 persone e realizza un fatturato annuo oppure un totale di bilancio annuo non superiore a 10 milioni di Euro); MEDIA IMPRESA (ovvero impresa che non appartiene alla categoria delle microimprese ne aquella delle piccole imprese, che occupa meno di 250 persone e il cui fatturato annuo nonsupera 50 milioni di Euro e/o il cui totale di bilancio annuo non supera i 43 milioni di Euro); NESSUNO DEI CASI DI CUI SOPRA A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la propria responsabilità DICHIARA a.1) (elenco soggetti di cui all art. 80,co.3) che i soggetti di cui all art. 80, comma 3, del D.Lgs. 50/2016 in carica sono i seguenti (Si rimanda al Comunicato del Presidente dell Autorità Nazionale Anticorruzione del 08/11/2017, che definisce l ambito soggettivo ):

3 a.2) (elenco soggetti di cui all art. 80,co.3) che NON vi sono soggetti di cui all art. 80, comma 3, del D.Lgs. 50/2016 cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara ovvero che i soggetti di cui all art. 80, comma 3, del D.Lgs. 50/2016 cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono i seguenti (Si rimanda al Comunicato del Presidente dell Autorità Nazionale Anticorruzione del 08/11/2017, che definisce l ambito soggettivo ): b) (integrazioni al DGUE) dichiara di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all art. 80, comma 5 lett. c-bis) e c-ter) e comma 5 lett. f-bis) e f-ter) del D.Lgs. 50/2016 ovvero: - di non aver tentato di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate a fini di proprio vantaggio oppure fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni

4 sull esclusione, la selezione o l aggiudicazione, ovvero omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione (art. 80, comma 5, lett. c-bis); - di non essere incorso in significative o persistenti carenze nell esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili (art. 80, comma 5, lett. c-ter); - di non aver presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere (art. 80 lett. f-bis); - di non risultare iscritto nel casellario informatico tenuto dall Osservatorio dell ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti (art. 80 lett. f-ter); c) di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione, ivi compresi gli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguito l appalto e, di conseguenza, di ritenere il contratto stesso realizzabile e di giudicare remunerativa l offerta economica presentata; d) di aver esaminato e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara: (Bando di gara GUUE, Disciplinare di gara e relativi allegati, Capitolato); e) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione dell appalto rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; f) di avere adempiuto, all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; g) nel caso di consorzi di cui all articolo 45, comma 2, lett. b) e c) del D.Lgs. 50/2016: di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato) (Qualora i consorzi intendano eseguire in proprio le prestazioni di cui trattasi dovranno dichiarare espressamente tale volontà) h) nel caso di Pool / raggruppamento o consorzio ordinario o GEIE non ancora costituiti di cui all articolo 45, comma 2, lett. d) e) g) del D.Lgs. 50/2016: - di partecipare alla gara in Pool / raggruppamento temporaneo con i seguenti soggetti...., - di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a conferire mandato speciale con rappresentanza e funzioni di capogruppo a.. - di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE (art. 45 e 48 del D.Lgs. 50/2016); - che le parti di appalto che, in caso di aggiudicazione, saranno assunte dai singoli operatori economici riuniti o consorziati sono le seguenti: Impresa mandataria/capogruppo Impresa mandante Impresa mandante i) (domicilio) di eleggere il seguente domicilio

5 Nominativo... Indirizzo:... PEC...FAX:... e di obbligarsi a ricevere tutte le comunicazioni inerenti la presente gara, ivi comprese quelle di cui all art. 76 del D.Lgs. 50/2016 al seguente indirizzo PEC...; j) (privacy) attesta di aver preso visione e aver compreso l informativa privacy pubblicata assieme ai documenti di gara e di acconsentire al trattamento dei dati personali liberamente riportati nella presente procedura di gara, nel caso gli stessi siano relativi alle categorie particolari di cui all art. 9, comma 1, del Regolamento (CE) 27 aprile 2016, n. 2016/679/UE. Lì,. FIRMA N.B.: La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità- Barrare la voce che interessa.