(Barrare, nel quadratino corrispondente, le voci che interessano) (Firmare ogni foglio della dichiarazione)

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1 (Barrare, nel quadratino corrispondente, le voci che interessano) (Firmare ogni foglio della dichiarazione) SCHEDA DI DOMANDA PER L AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE A CORREDO DELL OFFERTA Gara n del giorno Oggetto dell appalto: Spettabile FRIULI VENEZIA GIULIA STRADE S.p.A. Via Mazzini, Trieste Il sottoscritto nato il a (prov. di ) in qualità di: legale rappresentante oppure dell impresa con sede in Via n. con codice fiscale n. con partita IVA n. di partecipare alla gara indicata in oggetto come: impresa singola ; consorzio; C H I E D E oppure capogruppo di una associazione temporanea orizzontale verticale mista già costituita fra le imprese: 1

2 da costituirsi fra le imprese: oppure mandante di una associazione temporanea orizzontale verticale mista già costituita fra le imprese: oppure da costituirsi fra le imprese: DICHIARA A tale fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 77 bis del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, così come modificato dall art. 15 della legge 16 gennaio 2003, n 3, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate 2) a) di non trovarsi in nessuna delle situazioni previste dall'art.38 co.1 lett. a), b), c), d), e), f), g), h), i), m), m-bis) e m-ter), del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., e che il/i nominativo/i ed il/i soggetto/i di cui al predetto art.38 co.1 lettera c) cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, è/sono il/i seguente/i: Data di nascita Luogo di nascita Data di nascita Luogo di nascita Data di nascita Luogo di nascita che per il/i seguente/i soggetto/i cessati dalla carica: _ 2

3 non sono state pronunciate sentenze di condanne passate in giudicato e emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione delle pene su richiesta, ai sensi dell art. 444 del Codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o delle Comunità che incidano sulla moralità professionale, né sono state pronunciate condanne con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 par. 1, direttiva CEE 2004/18. che il/i seguente/i soggetto/i cessati dalla carica: _ non ha/hanno riportato condanne per le quali ha/hanno beneficiato della non menzione nei confronti del Casellario Giudiziale; ovvero che per il/i seguente/i soggetto/i cessati dalla carica sono state pronunciate le seguenti sentenze per le quali hanno beneficiato della non menzione nei confronti del Casellario Giudiziale: _ Sentenza: Sentenza: _ Sentenza: ovvero che nei riguardi del/i soggetto/i sono stati adottati atti e misure di dissociazione dimostrabili con la seguente allegata documentazione: _ Documentazione allegata Documentazione allegata Documentazione allegata che non ci sono soggetti cessati dalla carica nel suddetto periodo; b) che le eventuali condanne, per le quali abbia beneficiato della non menzione nei confronti del Casellario Giudiziale, sono di seguito indicate: _ ovvero 3

4 di non avere riportato condanne per le quali ha beneficiato della non menzione; c) l inesistenza dei piani individuali di emersione di cui art.1-bis, comma 14, della Legge n. 383/01; d) che i nominativi, le date di nascita e la residenza degli eventuali titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari, sono di seguito elencati: Qualifica: Data di nascita Comune di residenza Prov. Indirizzo Qualifica: Data di nascita Comune di residenza Prov. Indirizzo Qualifica: Data di nascita Comune di residenza Prov. Indirizzo e) l osservanza, all interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; f) di non trovarsi ai sensi dell art. 38 co. 2, del D.Lgs 163/2006 e s.m.i. in situazione di controllo ai sensi dell art del codice civile con altri concorrenti alla gara; ovvero di trovarsi in una situazione di controllo come controllante e/o controllato ai sensi dell art del codice civile con le seguenti imprese partecipanti alla gara e di aver formulato autonomamente l offerta: N. DENOMINAZIONE RAGIONE SOCIALE SEDE A tal fine si allegano, in separata busta chiusa, i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta. g) di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; h) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale d appalto, nello schema di contratto, nei piani di sicurezza, nei grafici di progetto (se previsti); i) di essersi recato sul posto dove deve eseguirsi il servizio; l) attesta di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni i lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguito il servizio; m) di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione del servizio, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta presentata; 4

5 n) attesta di avere effettuato uno studio approfondito del progetto (ove esistente), di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all offerta presentata; o) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione del servizio, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; p) di avere accertato l esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d opera da impiegare nel servizio, in relazione ai tempi previsti per l esecuzione dello stesso; q) che le proprie posizioni INPS INAIL - CASSA EDILE o EDIL CASSA sono di seguito indicate: e di essere in regola con i prescritti contributi. allega documento D.U.R.C. in corso di validità; r) che il numero di fax al quale andranno inviate tutte le comunicazioni, ivi compresa l eventuale richiesta di cui all art.48 del D.Lgs. 163/2006, è di seguito indicato: s) (in caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n.68/99; t) (in caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000) l assolvimento di tutti gli obblighi di cui all art.17 della Legge n.68/99; u) (in caso di consorzi di cui all art. 34 co.1 lettere b)e c) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) che i consorziati, per i quali il consorzio concorre sono di seguito indicati: v) (in caso di raggruppamento o consorzio o GEIE non ancora costituito) che il concorrente, in caso di aggiudicazione, al quale sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo, è di seguito indicato: w) che si assume l impegno,in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo al raggruppamento temporaneo o consorzi o GEIE; x) che le quote di partecipazione della mandataria e delle mandanti al aggruppamento, ancorché non ancora costituito, al fine della verifica dei singoli requisiti di qualificazione per la rispettiva quota di partecipazione, sono di seguito indicati: Capogruppo Mandatario Quota Mandante Quota Mandante Quota Mandante Quota Mandante Quota 5

6 y) di essere iscritto alla C.C.I.A.A. con i seguenti dati: attività numero registro ditte o rep. econ. amm.vo n. iscrizione data iscrizione durata della ditta / data termine forma giuridica sede ditta (località, CAP, indirizzo) _ codice fiscale partita IVA che i nominativi dei soggetti, che detengono azioni o quote di partecipazione della società con le rispettive quote detenute, sono i seguenti: Nominativo quota Nominativo quota Nominativo quota Nominativo quota Nominativo quota z) di essere informato, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs n. 196, che i dati raccolti saranno trattati, esclusivamente nell ambito delle attività istituzionali della Friuli Venezia Giulia Strade S.p.A., e pertanto autorizza la Friuli Venezia Giulia Strade S.p.A.. al trattamento dei dati medesimi; 8/1 b) di avere realizzato complessivamente negli esercizi 2006/2007/2008 un fatturato globale non inferiore al doppio dell importo posto a base d asta pari ad Euro ,00 al netto dell IVA e delle imposte dovute per legge; c) di avere realizzato negli esercizi 2006/2007/2008 per servizi nel settore oggetto della gara un importo non inferiore all importo posto a base di gara pari a Euro ,00 al netto dell IVA e delle imposte dovute per legge; 8/2 a) i principali servizi eseguiti negli anni 2006/2007/2008 con l indicazione dei destinatari pubblici o privati, dell oggetto dell affidamento, degli importi, dell estesa chilometrica, del periodo di esecuzione, della percentuale eseguita nel periodo di riferimento sono i seguenti: b) di aver utilizzato negli ultimi tre anni un numero medio annuo di personale tecnico pari a unità; c) di aver eseguito nei tre anni precedenti alla data del presente bando un servizio similare di redazione di piani di risanamento acustici di infrastrutture stradali, reso ai sensi del DECRETO DEL MINISTERO DELL AMBIENTE 29 novembre 2000, per un importo totale non inferiore a 0,8 volte l importo a base di gara pari a Euro ,00; d) di essere in possesso delle seguenti attrezzature: - n. centraline di monitoraggio fonometrico; - n. centraline di monitoraggio traffico; - n. centraline di monitoraggio meteorologico; 6

7 - n. veicolo per la classificazione acustica strade. DATA TIMBRO DELL IMPRESA E FIRMA DEL DICHIARANTE N.B. Le dichiarazioni devono essere corredate di fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. 7

8 Spettabile FRIULI VENEZIA GIULIA STRADE S.p.A. Via Mazzini, Trieste Gara n del giorno Oggetto dell appalto: Importo a base d asta: Il sottoscritto nato il a (prov. di ) in qualità di dell impresa con sede in Via n. con codice fiscale n. con partita IVA n. ai sensi degli articoli 46, 47 e 77 bis del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, così come modificato dall art. 15 della legge 16 gennaio 2003, n 3, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate DICHIARA di non trovarsi in nessuna delle situazioni previste dall'art.38 comma 1 lett., b), c) e m-ter), del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.; che non ha riportato condanne per le quali ha beneficiato della non menzione nei confronti del Casellario Giudiziale; ovvero; che le eventuali condanne, per le quali abbia beneficiato della non menzione, sono di seguito indicate: 8

9 DATA TIMBRO DELL IMPRESA E FIRMA DEL DICHIARANTE N.B. (allegare fotocopia di documento di riconoscimento del dichiarante in corso di validità) Le dichiarazioni devono essere rese da tutti i soggetti ivi previsti e cioè: - imprese individuali: titolare e direttori tecnici; - S.N.C.: soci e direttori tecnici; - S.a.S.: soci accomandatari e direttori tecnici; - Altre società: amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttori tecnici; 9

10 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CASELLARIO GIUDIZIALE Il/La sottoscritto/a nato/a a il e residente in via, nella qualità di dell impresa con sede in via ai sensi degli articoli 46, 47 e 77 bis del DPR 28/12/2000 n 445, così come modificato dall art. 15 della legge 16/01/2003, n 3, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 75 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci ivi indicate DICHIARA che presso il Casellario giudiziale di nulla risulta iscritto a suo nome. risultano iscritte le seguenti condanne: sentenza n per il reato di sentenza n per il reato di sentenza n per il reato di sentenza n per il reato di DATA IN FEDE FIRMA N.B. sottoscrittore. Le dichiarazioni devono essere corredate di fotocopia, non autenticata, di documento di identità del Le dichiarazioni devono essere rese da tutti i soggetti ivi previsti e cioè: - imprese individuali: titolare e direttori tecnici; - S.N.C.: soci e direttori tecnici; - S.a.S.: soci accomandatari e direttori tecnici; - Altre società: amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttori tecnici;. 10