(Barrare, nel quadratino corrispondente, le voci che interessano) (Firmare ogni foglio della dichiarazione)

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1 (Barrare, nel quadratino corrispondente, le voci che interessano) (Firmare ogni foglio della dichiarazione) SCHEDA DI DOMANDA PER L AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE A CORREDO DELL OFFERTA Gara n del giorno Oggetto dell appalto: Importo a base d asta: Spettabile FRIULI VENEZIA GIULIA STRADE S.p.A. Via Mazzini, Trieste Il sottoscritto nato il a (prov. di ) in qualità di: legale rappresentante oppure dell impresa con sede in Via n. con codice fiscale n. con partita IVA n. C H I E D E di partecipare alla gara indicata in oggetto come: impresa singola ; consorzio; oppure capogruppo di una associazione temporanea orizzontale verticale mista già costituita fra le imprese: _ 1

2 _ da costituirsi fra le imprese: oppure mandante di una associazione temporanea orizzontale verticale mista già costituita fra le imprese: oppure da costituirsi fra le imprese: Ai sensi degli articoli 46, 47 e 77 bis del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, così come modificato dall art. 15 della legge 16 gennaio 2003, n 3, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate DICHIARA a) di non trovarsi in nessuna delle situazioni previste dall'art.38 co.1 lett. a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis) e m-ter), del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., e che il/i nominativo/i ed il/i soggetto/i di cui al predetto art.38 co.1 lettera c) cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del presente invito, è/sono il/i seguente/i: Data di nascita Luogo di nascita Data di nascita Luogo di nascita Data di nascita Luogo di nascita che per il/i seguente/i soggetto/i cessati dalla carica: 2

3 che il/i seguente/i soggetto/i cessati dalla carica: Nome e Cognome Nome e Cognome Nome e Cognome non ha/hanno riportato alcuna condanna/e penale; che per il/i seguente/i soggetto/i cessato/i dalla carica sono state pronunciate le seguenti condanne penali ivi comprese quelle per le quali abbia/no beneficiato della non menzione: Sentenza: Sentenza: Sentenza: che nei riguardi del/i soggetto/i vi è stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata dimostrabile con la seguente allegata documentazione: Documentazione allegata Documentazione allegata Documentazione allegata che non ci sono soggetti cessati dalla carica nel suddetto periodo; b) che le eventuali condanne penali ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione sono di seguito indicate: _ di non aver riportato alcuna condanna penale; c) l inesistenza dei piani individuali di emersione di cui art.1-bis, comma 14, della Legge n. 383/01; 3

4 d) che i nominativi, le date di nascita e la residenza degli eventuali titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari, sono di seguito elencati: Nome e Cognome Qualifica: Data di nascita Comune di residenza Prov. Indirizzo Nome e Cognome Qualifica: Data di nascita Comune di residenza Prov. Indirizzo Nome e Cognome Qualifica: Data di nascita Comune di residenza Prov. Indirizzo Nome e Cognome Qualifica: Data di nascita Comune di residenza Prov. Indirizzo e) (caso di concorrente stabilito in altri Stati aderenti all Unione Europea) di possedere i requisiti d ordine speciale previsti dal DPR 207/2010 e s.m.i. accertati, ai sensi dell art. 47 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., in base alla documentazione prodotta secondo le norme vigenti nel rispettivo Stato di appartenenza. f) l osservanza, all interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; g) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all art del codice civile con alcun soggetto e di aver formulato l offerta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all art del codice civile e di aver formulato l offerta autonomamente; di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all art del codice civile e di aver formulato l offerta autonomamente. A tal fine si allegano, in separata busta chiusa, i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta h) di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; i) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale d appalto, nei piani di sicurezza, nei grafici di progetto; j) di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori; k) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di 4

5 sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori; l) di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata; m) di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all offerta presentata; n) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione dei lavori, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; p) di avere accertato l esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l esecuzione degli stessi; q) che le proprie posizioni INPS INAIL - CASSA EDILE o EDIL CASSA sono di seguito indicate: INPS INAIL CASSA EDILE O EDIL CASSA C.C.N.L. APPLICATO: r) dichiara, ai fini dell osservanza di quanto previsto al comma 5-quinquies dell art. 79 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., che il proprio domicilio eletto è il seguente: ed autorizza l invio di tutte le comunicazioni, ivi comprese le comunicazioni di cui al comma 5 dell art. 79 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., al numero di fax, comunica inoltre che il proprio indirizzo di posta elettronica è il seguente ; s) indica per quali consorziati il consorzio concorre. (E vietata la partecipazione alla medesima procedura di affidamento del consorzio e dei consorziati indicati). In caso di aggiudicazione i soggetti assegnatari dell esecuzione dei lavori non possono essere diversi da quelli indicati. _ t) indica a quale concorrente, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo; u) assume l impegno,in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo al raggruppamento temporaneo o consorzi o GEIE; v) indica, i requisiti di qualificazione nei limiti previsti dall art. 92 del D.P.R. n. 207/2010 e s.m.i. con riguardo al raggruppamento temporaneo o consorzi o GEIE; _ 5

6 w) di essere iscritto alla C.C.I.A.A. con i seguenti dati: attività _ numero registro ditte o rep. econ. amm.vo n. iscrizione data iscrizione durata della ditta / data termine forma giuridica sede ditta (località, CAP, indirizzo) _ codice fiscale partita IVA che i nominativi dei soggetti, che detengono azioni o quote di partecipazione della società con le rispettive quote detenute, sono i seguenti: x) che le lavorazioni, in particolare la loro tipologia, appartenenti alla categoria prevalente, nonché appartenenti alle categorie diverse dalla prevalente, ancorché subappaltabili per legge, che intende ai sensi dell art. 118 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. eventualmente subappaltare o concedere a cottimo. Relativamente alle attività concernenti la fornitura e posa in opera di conglomerati bituminosi, giusta deliberazione N.35 del dell Autorità di Vigilanza sui contratti pubblici di lavori, servizi e forniture che si intende integralmente riportata e trascritta, deve considerarsi vietato ogni sub-contratto che nella sostanza, al fine di aggirare il divieto legislativo, mira a raggiungere lo stesso risultato che si realizza con il subappalto o con il cottimo, ossia l esecuzione di tutti o parte dei lavori oggetto dell appalto senza l autorizzazione della stazione appaltante. Inoltre si ritiene assimilabile al subappalto qualunque contratto concernente la fornitura e posa in opera dei conglomerati bituminosi, in quanto comprensivo di una serie di lavorazioni, tutt altro che accessorie e/o complementari rispetto al bene fornito, riconducibili a lavori e in relazione alle quali si pone l esigenza che siano eseguite da soggetti, non solo in regola con la disciplina c.d. antimafia, ma anche in possesso di idonea qualificazione. E pertanto vietato il distacco funzionale e di dipendenza del personale adibito alla conduzione dei mezzi d opera impiegati nelle lavorazioni di stesa. y) di essere informato, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs n. 196, che i dati raccolti saranno trattati, esclusivamente nell ambito delle attività istituzionali della Friuli Venezia Giulia Strade S.p.A., e pertanto autorizza la Friuli Venezia Giulia Strade S.p.A.. al trattamento dei dati medesimi; 6

7 z) attesta il rispetto di quanto previsto all art. 10 bis comma 1 della Legge Regionale 14/2002, introdotto dall art. 154 della L.R. 17/2010 e delle normative nazionali e regionali vigenti in tema di sicurezza e condizioni di lavoro. 7. che, qualora nell appalto (in tutto o in parte) siano previste categorie di lavoro di fornitura e posa in opera di beni rientranti nell ambito della circolare n 2357 del 16/05/1996 del Ministero LL. PP. (G.U. del 30/05/1996 n 125) e successive, i fornitori realizzeranno la fornitura di tali prodotti come prescritto nelle specifiche tecniche dell Azienda ed in conformità ai dettami della suddetta circolare DATA TIMBRO DELL IMPRESA E FIRMA DEL DICHIARANTE N.B. Le dichiarazioni devono essere corredate di fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. 7

8 Spettabile FRIULI VENEZIA GIULIA STRADE S.p.A. Via Mazzini, Trieste Gara Informale n del giorno Oggetto dell appalto: Importo a base d asta: Il sottoscritto nato il a (prov. di ) C.F. in qualità di della Società con sede in Via n. con codice fiscale n. con partita IVA n. ai sensi degli articoli 46, 47 e 77 bis del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, così come modificato dall art. 15 della legge 16 gennaio 2003, n 3, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate DICHIARA di non trovarsi in nessuna delle situazioni previste dall'art.38 comma 1 lett., b), c) ed m-ter) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.; non ha riportato alcuna condanna penale; ; - che le eventuali condanne penali, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione, sono di seguito indicate _ 8

9 _ di essere informato, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs n. 196, che i dati raccolti saranno trattati, esclusivamente nell ambito delle attività istituzionali della Friuli Venezia Giulia Strade S.p.A., e pertanto autorizza la Friuli Venezia Giulia Strade S.p.A.. al trattamento dei dati medesimi. DATA TIMBRO DELL IMPRESA E FIRMA DEL DICHIARANTE N.B. (allegare fotocopia di documento di riconoscimento del dichiarante in corso di validità) Le dichiarazioni devono essere rese da tutti i soggetti ivi previsti e cioè: - imprese individuali: titolare e direttori tecnici; - S.N.C.: soci e direttori tecnici; - S.a.S.: soci accomandatari e direttori tecnici; - altri tipi di società o consorzi: amministratori muniti di potere di rappresentanza o direttore tecnico o socio unico persona fisica socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci. 9