DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE CHE SOTTOSCRIVE L'OFFERTA (DA INSERIRE NELLA BUSTA "A - DOCUMENTAZIONE").

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1 MODULO A DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE CHE SOTTOSCRIVE L'OFFERTA (DA INSERIRE NELLA BUSTA "A - DOCUMENTAZIONE"). Spett.le Comune di Volterra Piazza dei Priori, VOLTERRA LAVORI DI STRAORDINARIA MANUTENZIONE STRADE BIANCHE COMUNALI Importo dell'appalto: ,79. (compreso gli oneri per la sicurezza) (Diconsi euro centoventitremilaquattrocentocinquantasei/79) ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E CONNESSA DICHIARAZIONE. Il sottoscritto..... nato il a in qualità di... dell'impresa..... con codice fiscale n. con partita IVA n CHIEDE Di partecipare al pubblico incanto indicato in oggetto come: impresa singola; ovvero capogruppo di un'associazione temporanea o di un consorzi o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto; ovvero mandatario di un'associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto;

2 e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R , n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA: 1) che l'impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di... per la seguente attività... ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell'albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): numero di iscrizione data di iscrizione durata della ditta/data termine forma giuridica numero matricola I.N.P.S numero codice I.N.A.I.L numero codice CASSA EDILE... (OPPURE, SE L IMPRESA NON E TENUTA ALL ISCRIZIONE ALLA CASSA EDILE, INDICARE IL DIVERSO TIPO DI CONTRATTO APPLICATO)... persone attualmente in carica indicate nell'art. 75 comma 1 lettere B) e C) DPR 412/2000 (indicare i nominativi, le qualifiche, luogo e data di nascita e residenza di se stesso firmatario e dei seguenti altri soggetti: -per le imprese individuali: il direttore tecnico (se diverso dal Titolare); -per le S.N.C. e per le S.A.S.: tutti i soci e il direttore tecnico; -per ogni altro tipo di società o consorzio: tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il direttore tecnico): Eventuali persone con le stesse cariche sopra indicate per ciascun tipo di impresa, cessate dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (indicare gli stessi dati di cui al punto precedente):......

3 2) che l'impresa non si trova in alcuna delle cause di esclusione dalle gare di appalto per l'esecuzione di lavori pubblici previste dall'art. 38 del D. Lgsl. 163/2006 e in particolare: a) che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che nei suoi riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) che nei confronti di se stesso non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423; c) di essere a diretta conoscenza che né in relazione a se stesso, né alle altre persone attualmente in carica o cessate dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (o antecedente la lettera di invito alla licitazione privata semplificata), persone indicate al precedente punto 1),l impresa si trova in una causa di esclusione dalla partecipazione alle gare ai sensi dell art.38, comma 1, lett.c) del D. Lgs. 163/2006; d) dichiara che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente; e) dichiara che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto; f) che non è stato violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; g) che non sono state commesse gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio dei lavori pubblici; h) che non è stata commessa grave negligenza o malafede nell'esecuzione di lavori affidati dalla stazione appaltante che bandisce la gara; i) che non sono state commesse irregolarità, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita l'impresa; j) che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non sono state rese false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio dei lavori pubblici; k) che non sono state commesse irregolarità, definitivamente accertate, rispetto alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita l'impresa l) che l'impresa non si trova nella situazione di divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione, di cui all'art. 9 comma 2, lett. c) del D.L.vo n. 231; m) ) che l impresa non si trova nelle cause di esclusione dalle gare di appalto previste dall art. 1 bis, comma 14 della legge , n.383, introdotto dall art.1, comma 2, del D.L.210/02 convertito in L.266/02, in quanto non si avvale dei piani individuali di emersione di cui alla citata legge n.383/2001, ovvero in quanto si è avvalsa dei suddetti piani ma il periodo di emersione si è concluso; n) che le eventuali imprese rispetto alle quali, ai sensi dell'art.2359 del codice civile richiamato dall'art. 34 comma 2 del D.P.R. 163/2006, si trova in situazione di controllo diretto o come controllante o controllato, sono le seguenti (indicare denominazione, ragione sociale e sede): o) p) - che l'impresa è in possesso di attestazione SOA, in corso di validità,

4 numero, rilasciata in data dalla seguente società di attestazione per la seguente categoria di lavori OPPURE: p) - che l impresa non ha compilato la precedente dichiarazione del possesso di attestazione SOA, in quanto dichiara di essere in possesso dei requisiti previsti dall art. 28 del D.P.R. 34/2000 in misura non inferiore a quanto previsto dall articolo stesso e che il requisito di cui al comma 1, lettera a) del medesimo art.28 è posseduto con riferimento ai lavori di natura analoga a quella dei lavori da affidare; q) che intende subappaltare ai sensi dell art. 118 del D..P.R. 163/2006, i seguenti lavori: (N.B.: la presente dichiarazione e indispensabile ai fini dell ammissibilità del subappalto o del cottimo ai sensi art.118 del D. Lgs. 163/2006. Pertanto è indispensabile per gli eventuali lavori, se previsti dal capitolato, che richiedano specifiche abilitazioni non possedute dal concorrente. La presente dichiarazione deve essere rilasciata dall impresa che partecipa singolarmente e da ciascuna delle imprese che costituiranno le ATI o i Consorzi); r) ai sensi dell'art.1 comma 5 della Legge n. 327/2000, che l'impresa ha adempiuto, all'interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; s) che riguardo agli obblighi di cui alla legge n. 68/1999 l'impresa si trova nella seguente situazione (barrare quella che interessa): 1) non è assoggettabile agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla legge n. 68/99 in quanto occupa non più di 15 dipendenti, oppure da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato assunzioni dopo il ; 2) ha ottemperato alle norme della legge n. 68/99 in quanto occupa più di 35 dipendenti, oppure occupa da 15 fino a 35 dipendenti e ha effettuato una nuova assunzione dopo il t) attesta di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; u) dichiara di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel capitolato speciale d appalto; v) attesta di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori e più precisamente di aver preso visione che i lavori potranno essere richiesti su tutto il territorio comunale w) attesta di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori; x) attesta di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata, fatta salva l applicazione delle disposizioni dell articolo 133 del D.P.R. 163/2006 e successive modificazioni; y) attesta di avere effettuato uno studio approfondito del capitolato speciale, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all offerta presentata; z) dichiara di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per

5 lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione dei lavori, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; aa)attesta di avere accertato l esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l esecuzione degli stessi; bb)che il numero di fax a cui la Stazione Appaltante è autorizzata a mandare tutte le comunicazioni previste dall art. 79 del D.Lgs 163/2006 come modificato dall art. 2 del D.Lgs 53/2010 è il seguente:. Luogo e data FIRMA N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. Informativa ai sensi art. 10 legge 675/1996: i dati personali saranno utilizzati dal Comune ai soli fini del presente appalto, fatti salvi i diritti degli interessati ai sensi dell'art. 13 della stessa legge.