DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL PUBBLICO INCANTO E DICHIARAZIONE A CORREDO DELL OFFERTA

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1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL PUBBLICO INCANTO E DICHIARAZIONE A CORREDO DELL OFFERTA Alla Provincia Regionale di Palermo Direzione Gare e Contratti Via Maqueda, PALERMO OGGETTO: Lavori di manutenzione straordinaria dell immobile sede della R.N.O. Isola di Ustica - Importo complessivo dell appalto ,31. di cui : 3.465,43 per gli oneri per l attuazione dei piani della sicurezza ed ,88 a base d asta. Il sottoscritto nato il a in qualità di dell impresa con sede in con codice fiscale n con partita IVA n con n iscrizione registro prefettizio (solo per le cooperative di produzione e lavoro e loro consorzi); CHIEDE di partecipare al pubblico incanto indicato in oggetto come: []* impresa singola; []* capogruppo di una associazione temporanea orizzontale []* o verticale []* o di un consorzio []* o di un GEIE []*; []* mandante di una associazione temporanea orizzontale []* o verticale []* o di un consorzio []* o di un GEIE []*; A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA:

2 a) [] di essere in possesso dell attestazione di qualificazione alla esecuzione di lavori pubblici ( art. 2 comma 1, lett. p D.P.R. 34/2000 ) rilasciata: da numero d iscrizione data emissione scadenza rappresentante/i legale/i direttore/i tecnico/i categoria/e classifica/che b) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni; c) che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423; d) che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale per reati che incidono sull affidabilità morale e professionale (reati contro la pubblica amministrazione, l ordine pubblico, la fede pubblica o il patrimonio - circolare Ministero LL.PP. prot. U.L. 182/400/93 del 1 marzo 2000); dd) dichiara che nel triennio antecedente la pubblicazione del bando: [] non è cessato dalla carica alcun soggetto munito dei poteri di rappresentanza né il Direttore Tecnico; [] è /sono cessato/i dalla carica il/i sig./sig.ri [] che nei confronti del quale/dei quali non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale per reati che incidono sull affidabilità morale e professionale; [] che nei confronti del quale/dei quali è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale per reati che incidono sull affidabilità morale e professionale e che sono stati adottati atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; e) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; f) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio dei lavori pubblici; g) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di lavori affidati da codesta stazione appaltante; h) l inesistenza, a carico dell impresa, di irregolarità, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l impresa è stabilita;

3 i) di non aver reso false dichiarazioni, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando, in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara; j) che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente; k) che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto; (nel caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all Unione Europea) l) di possedere i requisiti d ordine generale e speciale previsti dal DPR 34/2000 nonché una cifra d affari in lavori di cui all articolo 18, comma 2, lettera b), del suddetto DPR 34/2000, conseguita nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando, non inferiore a tre volte la percentuale dell importo a base di gara di sua spettanza; m) [] di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede) [] di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa; n) di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; o) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel capitolato speciale d appalto, nel piano di sicurezza, nei grafici di progetto; p) di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori; q) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori; r) di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata, fatta salva l applicazione delle disposizioni dell articolo 26 della legge 109/94 e successive modificazioni nel testo coordinato con le norme della legge regionale 2 agosto 2002, n 7 e successive modifiche ed integrazioni; s) di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all offerta presentata; t) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione dei lavori, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; u) di avere accertato l esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della manodopera da impiegare nei lavori in relazione ai tempi previsti per l esecuzione degli stessi;

4 v) [] che intende riservarsi la facoltà di subappaltare le seguenti opere [] che non intende riservarsi la facoltà di subappaltare; w) (Caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti che non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000 o la ottemperanza dell impresa nei confronti dell art. 17 della legge n. 68/99) [] dichiara la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99; (caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000): [] la regolarità dell impresa nei confronti della legge n 68/99. x) (nel caso di consorzi di cui all articolo 10, comma 1, lettere b) e c) della legge 109/94 e successive modificazioni): di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato y)(nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti): - che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a - che si uniformerà alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE; z) in caso di aggiudicazione, dichiara: []di avvalersi di noli a freddo; []di non avvalersi di noli a freddo; zz) con riferimento alla legge 383 del 18/10/2001 art. 1bis dichiara: []di non essersi avvalso di piani individuali di emersione; []di essersi avvalso di piani individuali di emersione, ma che il periodo di emersione si è concluso. Dichiara, altresì, che il numero di fax al quale va inviata l eventuale richiesta di cui all articolo 10, comma 1 quater della legge 109/94 e successive modificazioni è il seguente: e di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

5 Alla presente domanda allega: 1) Fotocopia del documento d identità. 2) (caso di associazione o consorzio o GEIE - Gruppo Europeo di Interesse Economico - già costituito): - mandato collettivo l atto costitutivo in copia autentica del consorzio o GEIE (Gruppo Europeo di Interesse Economico). 3) Cauzione provvisoria. 4) Documentazione comprovante l avvenuto versamento del contributo all Autorità per la vigilanza sui lavori pubblici. 5) Dichiarazione protocollo di legalità. 6) Certificazione/Dichiarazione sostitutiva della certificazione di regolarità contributiva. 7) Elenco dettagliato dei mezzi di cui dispone in proprio per l esecuzione dei lavori. lì FIRMA Avvertenze Le dichiarazioni di cui ai punti c), d), j) e k) devono essere rese anche da tutti i soci accomandatari, nel caso di accomandita semplice, da tutti i componenti della società in caso di società in nome collettivo, da tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, nel caso di società e consorzi di qualunque tipo e dal/i direttore/i tecnico/i. *) Barrare solamente le caselle interessate.

6 Alla Provincia Regionale di Palermo Via Maqueda, PALERMO Il/la sottoscritto/a Nato/a il a in qualità di dell impresa. DICHIARA 1) che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423; 2) che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale per reati che incidono sull affidabilità morale e professionale; 3) che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente; 4) che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto. lì FIRMA La presente dichiarazione deve essere resa anche da tutti i soci accomandatari,nel caso di accomandita semplice, da tutti i componenti della società in caso di società in nome collettivo, da tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, nel caso di società e consorzi di qualunque tipo e dal/i direttore/i tecnico/i. (accompagnata da fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore).