Il sottoscritto, nato a il Residente a Via In qualità di (titolare, legale rappresentante, institore, procuratore) dell Impresa avente sede a Via

Transcript

1 Allegato A1 (Esente bollo) (Ex art. 37 del D.P.R. 445/2000) OGGETTO: ISTANZA DI PARTECIPAZIONE PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI TESORERIA DEL COMUNE DI SPILIMBERGO PER IL PERIODO 01/01/ /12/2019. CIG C. Il sottoscritto, nato a il Residente a Via In qualità di (titolare, legale rappresentante, institore, procuratore) dell Impresa avente sede a Via CHIEDE Di partecipare alla procedura aperta per l appalto del servizio indicato in oggetto. A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.Lgs 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, con la presente: DICHIARA 1) Che i dati relativi all Impresa sono i seguenti: Denominazione Forma giuridica Tipologia tra quelle indicate all'art. 34 comma 1 D.Lgs 163/2006 e s.m.i.: Impresa individuale, società commerciale, società cooperativa (lett. a). Consorzio tra società cooperativa di produzione e lavoro, consorzio tra imprese artigiane (lett. b) ð consorzio stabile (lett. c). Operatore economico stabilito in altro Stato membro, costituito conformemente alla legislazione vigente nel proprio Paese (lett. f-bis). (Barrare la casella corrispondente) Sede legale Partita I.V.A: Numero di fax Indirizzo PEC Che il titolare (per le imprese individuali), i soci (per le società in nome collettivo) i soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) o gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza (per altri tipi di società) sono i Sigg.: 1

2 Che i direttori tecnici sono i Sigg.: 2) Che l Impresa partecipa alla gara come: - Impresa singola. Per R.T.I./consorzio di concorrenti/g.e.i.e., esercitare le seguenti opzioni barrando la casella corrispondente. - Capogruppo-mandataria. - Mandante. o o Di R.T.I./consorzio di concorrenti/g.e.i.e. già costituito Di R.T.I./consorzio di concorrenti/g.e.i.e. da costituire Di tipo orizzontale Di tipo verticale Di tipo misto (Barrare le caselle corrispondenti) 3) Che le imprese rispetto alle quali il concorrente si trova in situazione di controllo diretto ai sensi dell art del C.C. come controllante o come controllato sono le seguenti (indicare denominazione, ragione sociale e sede):. Di non trovarsi in alcuna delle condizioni di controllo di cui all art del C.C. (Tagliare la parte di frase che non interessa) 4) Che i consorziati per i quali il consorzio concorre sono i seguenti: (Inserire denominazione, ragione sociale e sede legale). 2

3 Che intende concorrere alla presente gara in proprio. (Per consorzi di cui all art. 34 comma 1 lettere b) e c) del D.Lgs 163/2006 -tagliare la parte di frase che non corrisponde alla volontà del consorzio) 5) D impegnarsi, in caso di aggiudicazione a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa capogruppo denominata (Solo per imprese mandanti di R.T.I./consorzi/GEIE da costituire) 6) Che il R.T.I. è già stata costituito con mandato collettivo speciale con rappresentanza conferito in data con atto Rep. N. a rogito di e che l'impresa capogruppo - mandataria è (Solo per R.T.I. già costituite) Che il consorzio/geie è già stato costituito in data con atto Rep. N. a rogito di e che l'impresa capogruppo - mandataria è (Solo per consorzi/geie già costituiti) 7) Che la quota percentuale di partecipazione al raggruppamento è pari al %. (Solo per R.T.I./consorzi di cui all art. 34 comma 1 lettera e) del D.Lgs 163/2006/GEIE costituiti o da costituire) 8) Di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, o di concordato preventivo e di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni. 9) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della L. 1423/1956, non è stata disposta, con provvedimento definitivo, la misura di prevenzione della sorveglianza di cui alla citata L. 1423/1956, e che, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi, nei propri confronti, gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza irrogate ad un proprio convivente/congiunto e di non incorrere nell esclusione prevista all art. 38 c. 1 lett. m-ter del D.Lgs 163/ ) Che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato, non sono stati emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, e non sono state pronunciate sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p., per reati non estinti o per i quali non è intervenuta la riabilitazione. di aver subito le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato, o i seguenti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, ovvero le seguenti sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p. relative a reati non estinti o in relazione ai quali non sia intervenuta la riabilitazione, (indicare gli estremi delle condanne subite ovvero reato commesso, norma violata, pena applicata, eventuali benefici, anno in cui è stato commesso il reato, anno in cui la condanna è divenuta definitiva): (Tagliare la parte di frase che non corrisponde alla situazione del dichiarante) 3

4 N.B. nella parte relativa alle sentenze subite, per non incorrere nel reato di falsa dichiarazione e nella decadenza dalla eventuale aggiudicazione provvisoria, devono essere obbligatoriamente indicate anche quelle che hanno goduto del beneficio della non menzione 11) Che i soggetti indicati dall art. 38 comma 1 lett. c del D.Lgs 163/2006 cessati dalla carica nell anno antecedente la data della pubblicazione del bando di gara sono:, carica ;, carica ;, carica ;, carica ; Che nessuno dei soggetti indicati dall'art. 38 comma 1 lett. c) del D.Lgs 163/2006 è cessato dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara. (Tagliare la frase che non corrisponde alla situazione dell'impresa) 12) Che i soggetti cessati di cui al precedente punto 11) non hanno subito sentenza di condanna passata in giudicato, o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p. per i reati indicati all'art. 38 comma 1 lett. c del D.Lgs 163/2006. Che, avendo il Sig. di cui al precedente punto 11) subito sentenze di condanna passate in giudicato, o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, o di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p. per i reati indicati all'art. 38 comma 1 lett. c del D.Lgs 163/2006, sono stati adottati i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata: (indicare atti/misure adottate) (Tagliare la parte di frase che non corrisponde alla situazione dell'impresa) 13) Di non aver violato il divieto d intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della legge 19 marzo 1990 n ) Che non sono state commesse gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza ed a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro. 15) Che l impresa non ha posto in essere, tramite i propri rappresentanti o dipendenti, comportamenti caratterizzati da gravi negligenze o malafede o errore grave nell'esercizio della propria attività professionale, nell esecuzione di appalti affidati dal Comune di Spilimbergo. 16) Che l impresa non ha commesso gravi violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita. 17) Che non sono state rese, nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara. 4

5 18) Che l impresa non ha commesso gravi violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi previsti dalle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita. 19) Di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (art. 17 della Legge 68/1999). Di non essere tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili in quanto (inserire la motivazione) (Tagliare la parte di frase che non corrisponde alla situazione dell Impresa). 20) Che alla società che rappresenta non sono state applicate le sanzioni interdittive del divieto di contrattare con la P.A. di cui all art. 9, comma 2 lett. c) ed agli artt. 13 e seguenti del D.Lgs 231/2001, e che la stessa non ha subito altre sanzioni implicanti il divieto a contrattare con la con la P.A. 21) Che l impresa non è stata destinataria di provvedimento interdittivo alla contrattazione con le pubbliche amministrazioni ed alla partecipazione a gare pubbliche, adottato a seguito di sospensione dell attività imprenditoriale da parte dell Ispettorato del lavoro, ai sensi dell articolo 14, comma 1, del D.Lgs 81/ ) Di aver adempiuto, all'interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dal D.Lgs 81/ ) Che l'impresa è iscritta al registro delle imprese della C.C.I.A.A. di Numero d'iscrizione, data d'iscrizione, Oggetto dell attività 24) Di possedere l autorizzazione a svolgere l attività di cui all articolo 10 del D.Lgs 1 settembre 1993 n.385 e s.m.i. o dell abilitazione all esercizio del servizio di tesoreria ai sensi dell art.208, comma 1, lett. c) del D.Lgs 267/2000 e s.m.i.; numero di iscrizione all albo delle banche di cui all art.13 del D.Lgs n. 385/1993: 25) Di effettuare: - I versamenti I.N.P.S. presso la sede di con posizione n.: - I versamenti I.N.A.I.L. presso la sede di con posizione n.: 26) Di aver svolto, senza demerito, per almeno tre anni negli ultimi cinque, il servizio di Tesoreria per almeno tre Comuni; nel caso di associazioni temporanee, consorzi ordinari e GEIE il requisito deve essere posseduto almeno dalla capogruppo) (specificare): 27) Di aver chiuso i bilanci degli esercizi con un utile oppure senza perdite. 5

6 28) Che l impresa Non intende avvalersi dei requisiti di altra impresa ausiliaria. Intende avvalersi: - Dell impresa ausiliaria (Inserire denominazione, sede, P. I.V.A. dell'impresa ausiliaria) con riferimento al requisito (Indicare il requisito) - Dell impresa ausiliaria - (Inserire denominazione, sede, P. I.V.A. dell'impresa ausiliaria) con riferimento al requisito (Indicare il requisito) (Barrare la casella corrispondente alla situazione del dichiarante e, se del caso, compilare con i dati richiesti) 29) Di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta di tutti gli oneri e vincoli, nessuno escluso o eccettuato, previsti nei documenti di gara, dalle normative vigenti in materia ed in genere di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla determinazione dell offerta. 30) Di accettare incondizionatamente ed integralmente il Disciplinare di gara, la Convenzione d Appalto e tutti gli allegati. La presente dichiarazione è sottoscritta in data (Firma) N.B. La firma in calce non va autenticata, purché accompagnata da copia fotostatica di un valido documento d identità del sottoscrittore. Nella compilazione del presente modulo si raccomanda di esercitare le opzioni previste tagliando le parti di frase che non corrispondono alla situazione dell Impresa o del soggetto dichiarante. 6