Il sottoscritto. nato il..a C.F.. in qualità di dell impresa... con sede in con codice fiscale n. con partita IVA n..

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1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA del possesso dei requisiti generali di cui all art. 80 del D. Lgs. 50/2016 (art. 46 e 47 del D.P.R n. 445) Spett.le SVT SRL Viale Milano Vicenza Modello 1 OGGETTO: BANDO DI GARA PROCEDURA APERTA - CONTRATTI SOTTO SOGLIA Settori speciali. Richiesta di offerta per il sub-affidamento di servizi di T.P.L. per il periodo 1 febbraio giugno 2017 Il sottoscritto. nato il..a C.F.. in qualità di dell impresa... con sede in con codice fiscale n. con partita IVA n.. chiede di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come: impresa singola; capogruppo di un raggruppamento temporaneo di concorrenti o di un consorzio ordinario o di un GEIE (art. 45, comma 2, lett. d), e), g) del D.Lgs. 50/2016); mandante di un raggruppamento temporaneo di concorrenti o di un consorzio ordinario o di un GEIE (art. 45, comma 2, lett. d), e), g) del D.Lgs. 50/2016); consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (art. 45, comma 2, lett. b) del D.Lgs. 50/2016); consorzio fra imprese artigiane di cui alla legge 08 agosto 1985 n. 443 (art. 45, comma 2, lett. b) del D.Lgs. 50/2016); consorzio stabile (art. 45, comma 2, lett. c) del D.Lgs. 50/2016); impresa consorziata designata quale esecutrice dal consorzio ; capogruppo di un aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete (art. 45, comma 2, lett. f) del D.Lgs. 50/2016); mandante di un aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete (art. 45, comma 2, lett. f) del D.Lgs. 50/2016); A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la propria responsabilità

2 con espresso riferimento all impresa che rappresenta, nell ambito del procedimento relativo all oggetto, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la propria responsabilità DICHIARA I) di rientrare in una delle seguenti casistiche: MICROIMPRESA (ovvero impresa che occupa meno di 10 persone e realizza un fatturato annuo oppure un totale di bilancio annuo non superiore a 2 milioni di Euro); PICCOLA IMPRESA (ovvero impresa che occupa meno di 50 persone e realizza un fatturato annuo oppure un totale di bilancio annuo non superiore a 10 milioni di Euro); MEDIA IMPRESA (ovvero impresa che non appartiene alla categoria delle microimprese ne aquella delle piccole imprese, che occupa meno di 250 persone e il cui fatturato annuo nonsupera 50 milioni di Euro e/o il cui totale di bilancio annuo non supera i 43 milioni di Euro); NESSUNO DEI CASI DI CUI SOPRA 1) II) di partecipare alla gara per i seguenti Lotti : (barrare i lotti a cui partecipa) Lotto 1 Servizio CIG E99 Importo complessivo a base di gara ,00 Lotto 2 Servizio CIG Importo complessivo a base di gara ,00 2) di avere la disponibilità degli autobus necessari per eseguire tutti i servizi facenti parte dei lotti ai quali partecipa con le caratteristiche richieste dal disciplinare di gara (numero di posti e idoneità al servizio TPL come indicati nel disciplinare di gara per ciascun servizio) in quanto dichiara di eseguire con autobus di proprietà o in proprio possesso i servizi cod. (indicare lotto e cod. servizio) ; di noleggiare gli autobus messi a disposizione da SVT per eseguire i seguenti servizi (indicare lotto e cod. servizio) ; impegnandosi a sottoscrivere il relativo contratto di locazione come da schema di contratto predisposto da SVT e allegato alla documentazione di gara del quale dichiara di aver preso piena conoscenza; SEZIONE I a) che i soggetti di cui all art. 80, comma 3, del D.Lgs. 50/2016 in carica sono i seguenti (titolare e direttore tecnico, ove presente, se si tratta di IMPRESA INDIVIDUALE; soci e direttore tecnico, ove presente, se si tratta di SOCIETA' IN NOME COLLETTIVO; soci accomandatari e direttore tecnico, ove presente, se si tratta di SOCIETA' IN ACCOMANDATA SEMPLICE; membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, e direttore tecnico, ove presente, o socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci se si tratta di ALTRO TIPO DI SOCIETA' O CONSORZIO; nel caso siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria, devono essere indicati entrambi i soci; se il socio è una persona giuridica indicare i dati dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo come sopra elencati all art. 80, c. 3) :

3 b) che NON vi sono soggetti di cui all art. 80, comma 3, del D.Lgs. 50/2016 cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara ovvero che i soggetti di cui all art. 80, comma 3, del D.Lgs. 50/2016 cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono i seguenti:

4 c) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio I.A.A. di.... (indicare equivalente registro professionale per le imprese di altro stato dell U.E.) per la seguente attività ed attesta i seguenti dati: numero di iscrizione..... data di iscrizione durata della ditta/data termine.... forma giuridica... d) Che l impresa non si trova in nessuna della situazioni di esclusione di cui all art. 80 del D.Lgs. 50/2016 e che nei confronti dei soggetti di cui all art. 80, comma 3 del D.Lgs. n. 50/2016, come sopra elencati alle precedenti lettere a) e b), non sussistono le cause di esclusione dalla partecipazione alle gare e di divieto alla stipulazione dei contratti previste dall art. 80 del D.Lgs. 50/2016, nei limiti delle lettere applicabili. In particolare si dichiara: - di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita; - di non aver commesso gravi infrazione debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all'art. 30, comma 3, del Codice; - di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale, e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; - di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la propria integrità o affidabilità (art. 80, c. 5, lett. c), del Codice); - di non trovarsi in una situazione di conflitto di interessi ai sensi dell'art. 42, comma 2, del Codice; - di non essere stato coinvolto nella preparazione della procedura di gara; ovvero di essere stato coinvolto nella preparazione della procedura di gara ma che ciò non ha determinato una distorsione della concorrenza; - di non essere stato soggetto alla sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lett. c), del decreto legislativo , n. 231, o altre sanzioni che comportano il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 14, comma 1, del decreto legislativo , n. 81; - che nei propri confronti non risulta l'iscrizione nel casellario informatico tenuto dall'osservatorio dell'anac per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione; - di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; - (per imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti al 31 dicembre dell anno precedente

5 ma che non abbiano effettuato ad oggi nuove assunzioni) che l impresa non è assoggettata agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n. 68/1999; - (per imprese che occupano più di 35 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti al 31 dicembre dell anno precedente e che abbiano effettuato successivamente nuove assunzioni) che l impresa è in regola con le norme che disciplinano il collocamento obbligatorio dei disabili ai sensi e per gli effetti di cui all art. 17 della Legge n. 68/1999 e che il certificato di ottemperanza può essere acquisito presso i competenti Uffici della Provincia presso cui ha la sede legale; - di non trovarsi rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'art del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale; e) di essere in possesso dell autorizzazione all esercizio della professione di trasportatore di persone su strada autorizzate ai sensi dell art. 10 del regolamento CE n. 1071/2009 e di essere iscritto al R.E.N. di cui all art. 16 del regolamento C.E. 1071/2009 e all art. 11 del Decreto Dirigenziale del Capo Dipartimento dei Trasporti, la Navigazione e i Sistemi informativi e statistici del , n 291; f) di avere la disponibilità giuridica, ovvero di impegnarsi in caso di aggiudicazione dell appalto ad acquisire la piena disponibilità giuridica entro la data di avvio dell esecuzione del servizio, di un idoneo deposito recintato per la rimessa degli autobus, commisurato alla flotta di autobus necessari al sevizio, ubicato entro un raggio di 50km dal confine del comune di partenza del/dei lotto/i di partecipazione; g) di avere la disponibilità giuridica degli autobus necessari ad eseguire i servizi oggetto dell appalto con le caratteristiche richieste come sopra indicato al punto 2; SEZIONE II h) di aver preso visione dei luoghi dove eseguirsi il servizio e di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione, i) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nei documenti di gara: Bando di gara e relativi allegati, schema di contratto di subaffidamento, schema di contratto di locazione autobus SVT norme di comportamento, dettaglio del programma di servizio con la percorrenza giornaliera, DUVRI; j) di accettare la consegna del servizio sotto riserva di legge, nelle more della stipula del contratto k) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i servizi; l) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione del servizio rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; m) di avere adempiuto, all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; n) di essere in possesso dei requisiti di idoneità tecnico/professionale di cui all art. 26 del D. Lgs. n. 81/2008; o) per l eventuale riduzione della cauzione provvisoria: di essere in possesso della del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9000, in corso di validità e con scadenza. di non essere in possesso dei predetti requisiti di qualità p) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 7 e seguenti del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; q) nel caso di consorzi di cui all articolo 45, comma 2, lett. b) e c) del D.Lgs. 50/2016: di concorrere

6 per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato) (Qualora i consorzi intendano eseguire in proprio le prestazioni di cui trattasi dovranno dichiarare tale volontà) r) nel caso di raggruppamento o consorzio ordinario o GEIE non ancora costituiti di cui all articolo 45, comma 2, lett. d) ed e) del D.Lgs. 50/2016: - di partecipare alla gara in raggruppamento temporaneo con i seguenti soggetti...., - di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a conferire mandato speciale con rappresentanza e funzioni di capogruppo a.. - di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE (art. 45 e 48 del D.Lgs. 163/2006); - che le parti di servizio che, in caso di aggiudicazione, saranno assunte dai singoli operatori economici riuniti o consorziati sono le seguenti: Impresa capogruppo Parte del servizio Impresa mandante Parte del servizio Impresa mandante Parte del servizio s) di eleggere il seguente domicilio Nominativo... Indirizzo:... PEC...FAX:... e di obbligarsi a ricevere tutte le comunicazioni inerenti la presente gara, ivi comprese quelle di cui all art. 76 del D.Lgs. 50/2016 al seguente indirizzo PEC...; t) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 7 e seguenti del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa Lì,. FIRMA N.B.: La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità; Barrare la voce che interessa.