ISTANZA DI AMMISSIONE

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1 NUMERO DI GARA Allegato A ISTANZA DI AMMISSIONE Nella forma di dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà ai sensi dell art.47 del D.P.R. 445/2000 SPETTABILE UNIVERSITA DEGLI STUDI DI URBINO CARLO BO Via Saffi n URBINO OGGETTO: Procedura di cottimo fiduciario per la fornitura di libri scientifici e/o didattici, anche su supporto non cartaceo, editi da case editrici italiane (Lotto 1) e straniere (Lotto 2) e servizi gestionali connessi per il Servizio Sistema Bibliotecario di Ateneo dell Università degli studi di Urbino Carlo Bo. Il sottoscritto... nato il... a... in qualità di... dell impresa... con sede in... codice fiscale n.... partita IVA n.... CHIEDE di partecipare alla procedura di gara per l assegnazione della fornitura in oggetto per il/i seguente/i lotto/i: - Lotto n. 1: libri scientifici e/o didattici, anche su supporto non cartaceo, editi da case editrici italiane - CIG A - Lotto n. 2: libri scientifici e/o didattici, anche su supporto non cartaceo, editi da case editrici straniere - CIG CHIEDE di partecipare alla procedura in oggetto, come: impresa singola associazione temporanea di imprese capogruppo mandante consorzio di cui all art. 34 D.Lgs. 163/2006 e s.m.i lett.

2 G.E.I.E. (gruppo europeo di interesse economico) operatore economico di cui all art. 34 D.Lgs. 163/2006 e s.m.i lett. f-bis Al tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art.76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre ai sensi dell art.47 del D.P.R. medesimo, DICHIARA a) di non essere incorso in una delle cause di esclusione dalla partecipazione ad un appalto previste dall art. 38 del D.Lgs. n. 12 aprile 2006 n. 163 e succ. mod. e int. ed in particolare per quanto previsto al comma 1: - lett. a) (Stato di fallimento o procedure analoghe), - lett. b) (Misure di prevenzione), - lett. c) (Sentenze di condanna per reati che incidono sulla moralità professionale e reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio), - lett. d) (Divieto di intestazione fiduciaria), - lett. e) (Violazioni in materia di sicurezza ed obblighi derivanti da rapporti di lavoro), - lett. f) (Negligenza ed errori gravi nell attività professionale), - lett. g) (Irregolarità fiscali), - lett. h) (Falsa dichiarazione), - lett. i) (Irregolarità contributive), - lett. l) (Normativa sul collocamento dei soggetti disabili legge 12/3/1999, n.68) di essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 12/3/1999, n.68 e di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 (per imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000); - lett. m) (Sanzioni interdittive) - lett. m-ter) (Omessa denuncia dei reati di concussione ed estorsione) - lett. m-quater) (Rapporti di controllo e collegamento sostanziale) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all art c.c. rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato l offerta autonomamente;

3 di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto alla Impresa concorrente, in una delle situazione di controllo di cui all art c.c e di aver formulato l offerta autonomamente; di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto alla Impresa concorrente, in situazione di controllo di cui all art c.c. e precisamente con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede) Impresa controllata Impresa controllante e di aver formulato l offerta autonomamente; b) di non aver riportato condanne che comportino l incapacità di contrarre con la P.A. ex art. 32- quater c.p.; c) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di...per la seguente attività: ed attesta i seguenti dati: numero di iscrizione Registro Imprese... data di iscrizione... numero di iscrizione REA.. data di iscrizione durata della impresa/data termine... forma giuridica... eventuali trasformazioni della società nel triennio precedente la data di pubblicazione del bando di gara SI NO in caso di risposta positiva indicare: - data di trasformazione. - tipo di trasformazione.. Titolari (per le imprese individuali), tutti soci (per le snc), soci accomandanti e accomandatari (per le sas) direttori tecnici e amministratori muniti di rappresentanza, (per ogni altro tipo di società o consorzio) anche se cessati dalla carica nel triennio antecedente (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza) (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza) che l impresa è iscritta al n... del Registro Professionale presso.. dello Stato di.. dal e che la rappresentanza legale è attribuita ai seguenti soggetti (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza)...

4 d) che i legali rappresentanti e i direttori tecnici/generali non rivestono cariche con poteri di rappresentanza in altre imprese; che i legali rappresentanti e i direttori tecnici/generali rivestono cariche con poteri di rappresentanza nelle seguenti altre imprese: (indicare denominazione, ragione sociale e sede): e) di autorizzare di non autorizzare la stazione appaltante ad inoltrare esclusivamente le comunicazioni di cui all art. 79 del D.Lgs. 163/2006 e succ. mod. e int. al seguente telefax:... che il recapito al quale inoltrare comunicazioni è il seguente: indirizzo... telefono... f) con riferimento al Casellario Informatico dell Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici: l assenza di annotazioni e di provvedimenti nel Casellario Informatico dell Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici l esistenza delle seguenti annotazioni e/o provvedimenti nel Casellario Informatico dell Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici: g) di aver preso esatta cognizione della natura della fornitura e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione e di avere la possibilità ed i mezzi necessari per procedere all esecuzione della fornitura nei tempi ed al prezzo pattuito; h) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell avviso di gara; i) al fine della verifica della certificazione relativa alla regolarità contributiva (DURC) dichiara che la propria sede legale è in: via/piazza n., cap _ _ _ _ _ comune, prov. _ _ che la propria sede operativa è in: via/piazza n., cap _ _ _ _ _ comune, prov. _ _ che il C.C.N.L. applicato è: edile industria edile piccola media impresa edile cooperazione edile artigianato altro non edile (dichiarare il C.C.N.L. applicato) che la dimensione aziendale è costituita dalle seguenti unità di personale: da 0 a 5 da 6 a 15

5 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre che il codice ditta INAIL è : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ presso la competente sede di: che le posizioni assicurative territoriali INAIL sono: che la matricola aziendale INPS è: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ presso la competente sede di: che la posizione contributiva individuale titolare/soci imprese artigiane è: presso la competente sede INPS di: l) di aver adempiuto all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente; m) di non partecipare alla presente gara in alcuna altra forma; n) in relazione all art. 13 comma 5 lett. a) del D.Lgs. 163/2006 e succ. mod. e int. esclude il diritto di accesso e ogni forma di divulgazione in merito all offerta presentata in relazione ai seguenti segreti tecnici o commerciali in merito all offerta presentata non ha segreti tecnici o commerciali da tutelare; o) di assumere tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all art. 3 della legge 13 agosto 2010, n. 136 e successive modifiche. p) di consentire il trattamento dei dati personali ai sensi dell art.13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n.196 e di essere informato che i suddetti dati saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. FIRMA Si allega fotocopia del documento di identità del sottoscrittore sig.

6 SEZIONE DA COMPILARE SOLO IN CASO DI A.T.I. O CONSORZI In caso di associazione temporanea di imprese o consorzio o GEIE non ancora costituiti, dichiara che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato irrevocabile speciale con rappresentanza, quale capogruppo, all Impresa...., nonché si uniformerà alla disciplina vigente in materia di appalti pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE e che la parte dei servizi che verrà prestata dalla scrivente Impresa sarà:... In caso di associazione temporanea di imprese già costituita, dichiara che la capogruppo è l Impresa.. (e che la parte dei servizi che verrà prestata dalla scrivente Impresa sarà:... In caso di Consorzio dichiara che la propria composizione è la seguente: 1). 2). 3) e che in caso di aggiudicazione, dei servizi, verranno prestati dalle seguenti Imprese (indicare la denominazione o ragione sociale, la sede legale, nonché la parte della fornitura che sarà affidata): 1). 2). 3) N.B.: 1. La presente dichiarazione deve essere corredata a pena di esclusione da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità. In caso di sottoscrizione da parte di procuratore va allegata la relativa procura. 2. In caso di A.T.I. da costituirsi la presente dichiarazione dovrà essere presentata da ciascuna delle imprese raggruppande, a pena di esclusione. 3. In caso di Consorzio che partecipi tramite alcune delle proprie consorziate, la presente dichiarazione dovrà essere allegata a pena di esclusione da ciascuna delle imprese indicate dal Consorzio, quali imprese in possesso dei requisiti e, in caso di aggiudicazione, esecutrici dell appalto. 4. Verranno esclusi dalla gara i concorrenti che non avranno segnato con una X la situazione che intendono dichiarare 5 Nel caso in cui la dichiarazione venga predisposta direttamente dal concorrente senza utilizzare il modello predisposto dalla Stazione Appaltante, il documento dovrà comunque contenere tutte le dichiarazioni qui previste pena l esclusione dalla gara del concorrente.