DESCRIZIONE. Fornitura di fiori recisi e di verde per addobbi floreali per onoranze funebri

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1 ALLEGATO 2 ELABORATO DESCRIZIONE ISTANZA DI PARTECIPAZIONE Oggetto Fornitura di fiori recisi e di verde per addobbi floreali per onoranze funebri Istruzioni per la compilazione: 1. La dichiarazione va resa in carta semplice dal legale rappresentante dell impresa e dovrà recare in allegato la copia fotostatica di un valido documento di identità del sottoscrittore, a pena di esclusione. In caso di procuratore dovrà essere allegata, a pena di esclusione, copia della procura. 2. La dichiarazione va compilata in ogni parte, barrando le ipotesi che interessano e completando i dati mancanti richiesti. 3. In caso di raggruppamento di imprese o consorzi ordinari, già costituiti o non ancora costituiti, le dichiarazioni sostitutive dovranno essere rese e sottoscritte da ciascuna impresa costituente il raggruppamento o consorzio, pena l esclusione Pagina 1 di 7 1

2 MARCA DA BOLLO 16,00 IL SOTTOSCRITTO NATO IL A IN QUALITÀ DI DELL'IMPRESA CON SEDE LEGALE IN P. IVA C.F. N. FAX (domicilio eletto per l invio di tutte le comunicazioni relative alla presente procedura) CERTIFICATA N. TELEFONO CODICE CLIENTE INAIL N. PRESSO LA SEDE DI MATRICOLA INPS N. PRESSO LA SEDE DI Contratto Collettivo Nazionale dei Lavoratori applicato numero di addetti per l appalto in oggetto C H I E D E di partecipare alla gara avente ad oggetto la fornitura di fiori recisi e verde per addobbi floreali per onoranze funebri di Agec Onoranze Funebri Spa di Verona in qualità di (barrare la casella che interessa): impresa singola capogruppo di un raggruppamento temporaneo d impresa o di un consorzio mandante di un raggruppamento temporaneo d impresa o di un consorzio A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 DPR 445/2000 consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del citato DPR, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, D I C H I A R A 1) di essere iscritto nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio o in uno dei competenti registri professionali o commerciali, se concorrente di altro Stato membro dell UE, e attesta i seguenti dati: Pagina 2 di 7 2

3 (per le Ditte con sede in uno Stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell albo o lista ufficiale dello Stato di appartenenza) - numero di iscrizione: - data di iscrizione: / / - forma giuridica della ditta (barrare la casella che interessa): ditta individuale società in nome collettivo società in accomandita semplice società per azioni società in accomandita per azioni società a responsabilità limitata società cooperativa a responsabilità limitata società cooperativa a responsabilità illimitata consorzio di cooperative 2) (barrare la casella che interessa) di aderire al Consorzio (indicare la denominazione) la cui tipologia è ; ovvero di non aderire ad alcun consorzio; 3) (solo per le società cooperative e per i consorzi di cooperative) di essere iscritto all Albo Nazionale delle Società Cooperative (n. data / / ) e di essere iscritto nel Registro Prefettizio, Sezione ; 4) (per i consorzi di cui all art. 34, comma 1, lettere b) e c) del D. Lgs. 163/2006) barrare le caselle che interessano: che la tipologia del Consorzio è la seguente: Consorzio fra cooperative di produzione e lavoro costituito ai sensi della L. 422/1909 [art. 34, comma 1, lett. b) D.Lgs. 163/2006] oppure Consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 443/1985 [art. 34, comma 1, lett. b) D.Lgs.163/2006] oppure Consorzio stabile [art. 34, comma 1, lett. c) D.Lgs 163/2006]; che i consorziati per i quali il consorzio concorre sono i seguenti: ovvero che il consorzio intende eseguire in proprio l appalto; consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del citato DPR, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, Pagina 3 di 7 3

4 5. (solo per le società): che i soci i rappresentanti legali e gli altri soggetti con potere di rappresentanza attualmente in carica sono i seguenti 1, (c) (d): cognome e nome Nato a In data residente a prov. Carica ricoperta 6. (solo per le imprese individuali): che il titolare è il seguente (b). cognome e nome nato a il residente a 7. (per tutte le imprese): che i direttori tecnici attualmente in carica sono i seguenti (a). Cognome e nome Nato a In data Residente a prov. carica ricoperta 8. che nei confronti delle persone fisiche sopra riportate (a) (b) (c) (d), non ricorrono le condizioni di cui al comma 1, lettera b) ed m-ter) dell art. 38 D.Lgs 163/2006; 9. che nei confronti delle persone fisiche sopra indicate (a) (b) (c) (d) non ricorrono le condizioni di ci al comma 1, lettera c) dell art. 38 D. Lgs. 163/2006 che nei confronti delle persone fisiche sopraindicate (a) (b) (c) (d) è stata emessa sentenza passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p. per i seguenti reati (indicare tutte le condanne subite, ivi comprese quelle per le quali i soggetti abbiano beneficiato della non menzione; si precisa che ai sensi dell art. 4, comma 2, D.L 13 maggio 2011 n. 70 il concorrente non è tenuto ad indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima): 10. che i soggetti cessati dalla carica nell anno precedente la data di pubblicazione del presente bando sono 2 (e): cognome e nome Nato a In data residente a prov. Carica ricoperta 1 Devono essere indicati per le società in nome collettivo tutti i soci; per le società in accomandita semplice i soci accomandatari; per gli altri tipi di società e i consorzi tutti i soggetti titolari di potere rappresentanza o il socio unico ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci 2 devono essere indicati per le imprese individuali il nominativo del titolare e del direttore tecnico; per le società in nome collettivo tutti i soci e il direttore tecnico; per le società in accomandita semplice i soci accomandatari e il direttore tecnico per tutti gli altri tipi di società e i consorzi tutti i soggetti titolari di potere di rappresentanza e il direttore tecnico o il socio unico ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci; Pagina 4 di 7 4

5 11. che nei confronti delle persone fisiche sopra indicate (e), non ricorrono le condizioni di cui al comma 1, lettera c) dell art. 38 D. Lgs. 163/2006 che nei confronti delle persone fisiche sopraindicate (e) è stata emessa sentenza passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del c.p.p. per i seguenti reati (indicare tutte le condanne subite, ivi comprese quelle per le quali i soggetti abbiano beneficiato della non menzione; si precisa che ai sensi dell art. 4, comma 2, D.L 13 maggio 2011 n. 70 il concorrente non è tenuto ad indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima): soggetto condannato..sentenza/decreto del. e che vi è stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata nei confronti dei soggetti sopra indicati cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (indicare gli atti di completa ed effettiva dissociazione): 12. in riferimento a quanto previsto dall art. 38, comma 1, lettera m-quater) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. di non essere in una delle situazioni di controllo di cui all art del codice civile con alcun soggetto e di avere formulato l offerta autonomamente di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovino, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui a all art del codice civile e di avere formulato l offerta autonomamente di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovino, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui a all art del codice civile e di avere formulato l offerta autonomamente 13. che l Impresa non si trova in alcuna delle cause di esclusione dell art 38, comma 1, lettere a), d), e), f), g) h) i) m) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.; 14. (per le imprese che occupano meno di 15 dipendenti, oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) che la ditta non è assoggettabile agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla L. 68/99 (per le ditte che occupano più di 35 dipendenti, oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000) di avere ottemperato alle norme di cui alla L. 68/99; Pagina 5 di 7 5

6 15. di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla legge 383/2001 e s.m.i.; di essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla legge 383/2001 e s.m.i., ma che gli stessi si sono conclusi; 16. di avere avuto negli ultimi 3 anni un volume d affari complessivo globale almeno pari ad ,00 = (quattrocentoventimila); 17. di avere effettuato nell ultimo triennio ( ) per uno o più committenti attività di fornitura di fiori recisi e verde di importo almeno pari ad ,00; 18. che in caso di riunione temporanea di Imprese i requisiti di cui ai precedenti punti 16 e 17 sono posseduti cumulativamente dal raggruppamento e nella misura minima del 60% del suo valore dall impresa mandataria e del 10% da ciascuna impresa mandante; 19. di essere in possesso dei requisiti di idoneità tecnico- professionale ai sensi dell art. 26, comma 1,lett.a) n.2) del D.lgs 81/2008 e s.m.i; 20. di non essere oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittivi di cui all art. 14 del D.lgs. 81/2008 e s.m.i., di avere provveduto alla stesura del documento di valutazione dei rischi di cui al combinato disposto degli artt. 17, comma 1 lett. a) e 28 comma 1, 1-bis, 2 e 3 del D.Lgs. 81/2008 e s.m.i. e di ottemperare a tutte le disposizioni impartite nel medesimo decreto; 21. fatta salva la disciplina prevista dalla Legge 241/90 e dall art. 13 del D.Lgs 163/2006: di acconsentire ad eventuali richieste di accesso da parte di altri concorrenti alle informazioni fornite nell ambito delle offerte o a giustificazione delle medesime; ovvero di non acconsentire l accesso per le parti di informazioni che costituiscono, secondo motivata e comprovata dichiarazione allegata, segreti tecnici o commerciali (in mancanza di allegato diniego la presente dichiarazione si intende assertiva; se si allega la dichiarazione di diniego nella stessa si dovranno indicare anche le parti sottratte all accesso); 22. di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad assumere tutti gli obblighi di tracciabilità finanziaria di cui alla Legge n. 136/2010; 23. di autorizzare AGEC Onoranze Funebri S.p.A. ad inviare tutte le comunicazioni, ad ogni effetto, al numero di fax indicato Ai sensi del D.Lgs. 196/2003 (Codice Privacy) si informa che: a) le finalità e le modalità del trattamento cui sono destinati i dati raccolti ineriscono al procedimento in oggetto, b) il conferimento dei dati costituisce presupposto necessario per la partecipazione alla gara; c) l eventuale rifiuto a rispondere comporta l esclusione dal procedimento in oggetto; d) i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono: il personale interno della Stazione appaltante implicato nel procedimento, i concorrenti che partecipano alla seduta pubblica della gara, ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi del decreto lgs. N. 267/2000 e della Legge n. 241/90, i soggetti destinatari delle comunicazioni previste dalla legge in materia di lavori pubblici, gli organi dell autorità giudiziaria; e) i diritti spettanti all interessato sono quelli di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/2003; f) soggetto attivo nella raccolta dei dati è AGEC Onoranze Funebri S.p.A. N.B. barrare la casella che interessa Data Firma N.B. ALLEGARE FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA Pagina 6 di 7 6