Modello A (da compilarsi da ogni operatore economico partecipante alla gara)

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1 Modello A (da compilarsi da ogni operatore economico partecipante alla gara) Oggetto: Servizio di consulenza ed assistenza assicurativa (brokeraggio assicurativo). Il sottoscritto... in qualità di.... della ditta... con sede in...cap...via..... Cod.Fisc... Part. IVA..... Tel.... Fax....cod. attività.. INPS: sede di matr.n.. INAIL: sede di matr.n.. Al fine di partecipare alla gara per il Servizio di consulenza ed assistenza assicurativa (brokeraggio assicurativo) in forma singola in forma raggruppata / in Consorzio in qualità di mandatario in forma raggruppata / in Consorzio in qualità di mandante consapevole del fatto che, in caso di falsità in atti e mendaci dichiarazioni, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell articolo 76 del DPR n.445 del , le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, oltre alle conseguenze previste dall art.75 del DPR n.445 del medesimo, ai sensi degli artt.46 e 47 del DPR n.445 del DICHIARA che la menzionata ditta è iscritta all Ufficio del Registro delle Imprese istituito presso la C.C.I.A.A. di... per attività comprendente l oggetto dell appalto e che i dati di iscrizione sono i seguenti: (in caso di cittadino di altro stato membro, indicare i dati iscrizione in uno dei registri professionali o commerciali del paese di residenza) numero d iscrizione: data d iscrizione... durata della Ditta / data termine... forma giuridica che il/i titolare/i o legale/i rappresentante/i è/sono il/i Sig/Sigg.ri... nato/i a..., residente/i a..., Via..., che i soci o i componenti l organo di amministrazione sono: (specificare quelli che sono muniti di potere di rappresentanza) il Sig... nato a... il.., residente a... il Sig... nato a... il.., residente a... il Sig... nato a... il, residente a... che nei confronti dell impresa, del sottoscritto e dei soggetti di cui sopra, controllati ai sensi dell art.85, c.2 del D.Lgs 6 settembre 2011, n. 159, NULLA OSTA ai fini dell art. 67 del medesimo decreto; che è iscritta nel Registro degli intermediari assicurativi e riassicurativi di cui agli articoli 108 e seguenti del decreto legislativo n. 209/2005 e che i dati di iscrizione sono i seguenti: numero d iscrizione: data d iscrizione... 1

2 che la medesima non si trova in alcuna delle condizioni previste dall art. 38, comma 1, del D.Lgs n.163/2006 e che nei confronti della stessa non sussistono sanzioni che comportino il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art.14 del D.Lgs n.81/2008 e il divieto di cui all art.53, comma 16-ter, del D.Lgs n.165/2001; che il sottoscritto ed i soggetti cui all art.38, comma 1, lettere b) e m-ter) non si trovano nelle condizioni di esclusione da esso previste; (Tale dichiarazione riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società) che ai fini del comma 1,.lett.c) nei confronti del sottoscritto e dei soggetti di cui all art. 38, comma 1, lettera c) attualmente in carica non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale; che ai fini del comma 1, lett.c) nei confronti del sottoscritto e/o dei soggetti di cui all art. 38,, comma 1, lettere c) attualmente in carica.è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile sentenza di applicazione della pena su richiesta,ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, come di seguito a fianco di ciascuno di essi indicato: (contrassegnare l ipotesi che interessa, tenendo presente che tale dichiarazione riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio, e che debbono essere indicate tutte le condanne penali riportate ivi comprese quelle per le quali si sia beneficiato della non menzione, ad eccezione delle condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione) che nell anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando non sono cessati dalla carica i soggetti di cui all art.38,lett.c); che nell anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando è/sono cessati dalla carica il/i Sig e che nei suoi/loro confronti non sono state emesse sentenze di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per i reati di cui all art. 38 lett. c); che nell anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando è/sono cessati dalla carica il/i Sig., che nei suoi/loro confronti sono state emesse sentenze di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per i reati di cui all art. 38 lett. c) come di seguito a fianco di ciascuno indicato e che vi è stata da parte dell impresa completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata ; (contrassegnare l ipotesi che interessa, tenendo presente che tale dichiarazione riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si 2

3 tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio, e che debbono essere indicate tutte le condanne penali riportate ivi comprese quelle per le quali si sia beneficiato della non menzione, ad eccezione delle condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione.) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; (Contrassegnare l ipotesi corrispondente alla propria situazione, tenendo presente che tale dichiarazione è richiesta ai fini del comma 1, lettera m-quater)) che è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex L.n.68/1999; di non essere tenuta al rispetto degli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L.n.68/1999 in quanto impresa che occupa meno di quindici dipendenti o da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; (Contrassegnare l ipotesi corrispondente alla propria situazione) che la Cooperativa/Consorzio di cooperative, è iscritta/o all albo previsto dalla vigente normativa come di seguito indicato: Albo..; (La dichiarazione è richiesta solo per le cooperative o i consorzi di cooperative) che il Consorzio partecipa alla presente gara per le Ditte consorziate che sono in possesso dei requisiti generali di partecipazione alla presente gara; (La dichiarazione deve essere resa dai consorzi stabili e dai consorzi fra società cooperative di produzione e lavoro e dai consorzi fra imprese artigiane) di essere in possesso dell autorizzazione rilasciata ai sensi del D.M. 14 dicembre 2010 del Ministero dell Economia e delle Finanze; (La dichiarazione deve essere resa dagli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei Paesi inseriti nelle così dette black list di cui al decreto del Ministro delle Finanze del 4 maggio 1999 e al decreto del Ministro dell Economia e delle Finanze del 21 novembre 2001 come da ultimo modificato dal DM 16/12/ 2014) ; che la Ditta non incorre nei divieti di cui agli artt.36, 37, 49 comma 8 del D.Lgs n.1563/06; di essere in regola con quanto previsto dall art.1 bis della L. 383/01, come modificata dalla L.266/02; di aver adempiuto all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; di essere in possesso della certificazione del sistema di qualità ISO 9001:2000 UNI EN ISO 9001:2000 o UNI EN ISO 9001:2008 rilasciata da soggetti accreditati ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN e della serie UNI CEI ISO 9001, per le attività oggetto della presente gara d appalto, n del..valida fino a (In caso di raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di concorrenti tale requisito deve essere posseduto da ciascuno dei componenti il raggruppamento o consorzio.); 3

4 di aver svolto, negli ultimi tre anni antecedenti la data di pubblicazione del bando di gara, servizi di brokeraggio assicurativo per un importo annuo dei premi gestiti al lordo degli oneri fiscali come di seguito indicati: committente OGGETTO DEL SERVIZIO data Importo annuo premi (uno dei servizi di brokeraggio assicurativo prestati deve essere di importo annuo dei premi gestiti almeno pari a ,00 al lordo degli oneri fiscali. In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti, tale requisito deve essere posseduto per intero da almeno uno dei componenti il raggruppamento o consorzio.) che i seguenti documenti allegati sono conformi all originale: certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO 9001/2000 o UNI EN ISO 9001:2008 n. del ;(eventuale qualora la stessa venga presentata. In alternativa la dichiarazione di conformità all originale, resa ai sensi dell art.47 del DPR 445/2000, può essere apposta in calce alla copia del documento, con allegato documento di identità del sottoscrittore, o l autenticazione può essere effettuata ai sensi dell art.18 del decreto). indica, ai sensi dell art. 79 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., per tutte le comunicazioni di cui all art. 79 medesimo, quale domicilio eletto, il seguente indirizzo: il seguente numero di fax... autorizzandone espressamente l utilizzo per le finalità di cui all art.79 medesimo il seguente indirizzo di posta elettronica certificata (PEC).. (in ipotesi di avvalimento) e inoltre DICHIARA Che intende avvalersi, ai sensi e per gli effetti dell art.49 del D.Lgs n.163/2006 dei requisiti di cui al punto.c) lett. del presente disciplinare; (Indicare specificatamente i requisiti di cui il concorrente intende avvalersi utilizzando le lettere con le quali sono elencati nel presente disciplinare: a) e/o b) della ditta..con sede in cap...via.... Cod.Fisc... Part. IVA..... Tel.... Fax....cod. attività.. (Rendere la dichiarazione per ogni impresa ausiliaria di cui ci si avvale) e a tal fine allega: dichiarazioni sostitutive della ditta ausiliaria (MOD. A1- impresa ausiliaria); il contratto in originale o copia autentica con il quale l impresa ausiliaria si obbliga nei propri confronti a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell'appalto (in caso di avvalimento nei confronti di impresa che appartiene al medesimo gruppo del concorrente) 4

5 dichiara che esiste nel gruppo il seguente legame giuridico ed economico, dal quale discendono i medesimi obblighi previsti dal comma 5 dell art. 49. (contrassegnare l ipotesi corrispondente alla propria situazione) Luogo e data IL LEGALE RAPPRESENTANTE allegare copia fotostatica non autenticata di un documento di identità valido Ai sensi del D.Lgs 196 del , i dati forniti dalle imprese concorrenti sono trattati per le finalità connesse alla presente gara e per l eventuale successiva stipula e gestione del contratto, il loro conferimento è obbligatorio per le ditte che vogliano partecipare alla gara e l ambito di diffusione dei dati medesimi è quello definito dalla L.n.241/1990 e dalla normativa vigente in materia di appalti pubblici. NB. Il modello deve essere compilato contrassegnando le dichiarazioni che sono alternative o eventuali. 5