DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI AVVALIMENTO DI REQUISITI DI IMPRESA AUSILIARIA

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Diana Cecchini
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1 Allegato F) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI AVVALIMENTO DI REQUISITI DI IMPRESA AUSILIARIA (dichiarazione resa ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 dall Impresa ausiliaria nel caso in cui l Impresa concorrente intenda ricorrere all istituto dell avvalimento ai sensi dell art. 49 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m. e i.) OGGETTO: LAVORI PER LA REALIZZAZIONE DI LABORATORI A SERVIZIO DELLA NUOVA BANCA DELLA CUTE PRESSO L OSPEDALE DI BORGO ROMA. PROCEDURA RISTRETTA. CIG: BD7 CUP: E38D Il sottoscritto/ nato a il residente a Via n. cap C.F. A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m. CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITA' PENALE CUI POSSO ANDARE INCONTRO IN CASO DI AFFERMAZIONI MENDACI AI SENSI DELL'ART.76 DEL CITATO DECRETO DICHIARA: di essere il legale rappresentante, con la qualifica di (indicare la qualifica del legale rapp. all interno dell impresa) procuratore, giusta procura generale/speciale Rep. n. del ( da allegare in copia conforme all originale) della ditta (indicare l esatta denominazione comprensiva della forma giuridica) oggetto sociale:

2 con sede legale in Via/Piazza n. cap C.F./ P. I.V.A. n. tel. n. fax posta elettronica certificata (PEC) di possedere le seguenti posizioni previdenziali e assicurative: - INPS sede di Via A - INAIL sede di Via - CASSA EDILE sede di Via - INARCASSA sede di Via - Altra cassa (specificare) n. matricola In caso di non iscrizione ad uno degli Enti suindicati, indicarne i motivi Dimensione aziendale da 0 a 5 lavoratori da 16 a 50 lavoratori da 6 a 15 lavoratori da 51 a 100 lavoratori oltre C.C.N.L. applicato: Edile Industria Edile Piccola Media Impresa Edile Cooperazione Edile Artigianato Altro non edile Totale lavoratori per l esecuzione dei lavori in oggetto che la Cancelleria fallimentare competente ha sede in fax n. che l impresa: (barrare il quadratino che interessa) rientra non rientra nella categoria delle microimprese, delle piccole imprese e delle medie imprese che occupano meno di 250 persone, il cui fatturato annuo non supera i 50 milioni di euro oppure il cui totale di bilancio annuo non supera i 43 milioni di euro; che la ditta è iscritta al Registro delle Imprese istituito presso la Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura di.al n.. dal..., forma

3 giuridica., capitale sociale di,volume d affari di codice di attività economica... e che a carico della ditta non risulta pervenuta alla Camera di Commercio dichiarazione di fallimento, liquidazione amministrativa coatta, ammissione in concordato; (per gli operatori con sede in uno Stato estero, indicare i dati di iscrizione nell'albo o Lista Ufficiale dello Stato di appartenenza): (barrare il quadratino che interessa) per le società in nome collettivo che i soci, per le società in accomandita semplice che i soci accomandatari e per altro tipo di società che gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, o il socio unico persona fisica o il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, attualmente in carica sono i seguenti: per tutte le società: che i direttori tecnici attualmente in carica sono: (solo per le imprese individuali): che il titolare attuale è il seguente: che nessuno dei soggetti di cui all art. 38, comma 1, lettera c), del D.lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e ss. mm. e ii è cessato dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando ovvero

4 che nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando sono cessati dalla carica i signori: cognome e nome nato a il carica fino alla data del e che nei confronti degli stessi: non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla sua/loro moralità professionale, né condanna con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, come definiti degli atti comunitari, di cui all art. 45, paragrafo 1, direttiva UE 2004/18 ovvero che nei confronti dei sotto elencati soggetti, cessati dalla carica nell anno antecedente alla data di spedizione della presente autodichiarazione, è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla sua/loro moralità professionale, o condanna con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, come definiti degli atti comunitari, di cui all art. 45, paragrafo 1, direttiva UE 2004/18 ad esclusione delle condanne per reati depenalizzati o per le quali è intervenuta la riabilitazione o quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna o in caso di revoca della condanna medesima. a) soggetto condannato... sentenza del... Giudice:... Reato: Condanna Altre precisazioni: ; b) soggetto condannato... sentenza del... Giudice:... Reato: Condanna Altre precisazioni: ; ma che l impresa ha dimostrato completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata: che l impresa e tutti i soggetti di cui ai punti sopraelencati è in possesso dei requisiti generali di cui all art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 e s. m. e i. nonché è in possesso dei requisiti tecnici e delle risorse necessarie di cui è carente il concorrente; che l impresa è in possesso dell attestazione di qualificazione;

5 di impegnarsi verso l Impresa concorrente con sede legale in, Via, codice fiscale n. e partita IVA n., partecipante alla suddetta procedura ristretta, e verso la Stazione Appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell appalto le risorse necessarie e i mezzi di cui è carente il concorrente suddetto e precisamente....; di non partecipare alla medesima gara in proprio o associata o consorziata o ausiliaria di altri concorrenti secondo quanto previsto dall art. 34 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.e i.; di essere consapevole che il concorrente e l impresa ausiliaria sono responsabili in solido nei confronti della stazione appaltante in relazione alle prestazioni oggetto del contratto; di osservare, ai sensi dell art. 49, comma 5 del D.lgs. 163/2006 e s.m.e i, i medesimi obblighi in materia di normativa antimafia previsti per il concorrente, in ragione dell importo dell appalto posto a base di gara. A tal fine allega il contratto, in originale o in copia autentica, con il quale si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti di..... e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell appalto oppure in caso di avvalimento nei confronti di un impresa che appartiene al medesimo gruppo, in luogo del contratto, l'impresa concorrente può presentare una dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo. Data (firma) N.B. La presente dichiarazione, a pena di esclusione, deve essere prodotta e sottoscritta dal legale rappresentante dell Impresa ausiliaria mediante dichiarazione resa in conformità al D.P.R. n. 445/2000 e corredata, in alternativa all'autenticazione della sottoscrizione, da fotocopia di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.

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