MODULO 2 DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE EX DPR 445/2000

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1 MODULO 2 DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE EX DPR 445/2000 (da inserire nella Busta n. 1 Documentazione amministrativa ) Oggetto: appalto sotto soglia, con procedura aperta, per l'affidamento del servizio di Implementazione e popolamento di una banca dati relativa alle caratteristiche strutturali delle imprese sarde, con particolare riferimento alla domanda di ricerca e innovazione tecnologica (CIG ) Il sottoscritto: > Cognome Nome, nato/a a Luogo (prov. ) il / /, (documento: Carta d'identità n., allegato in fotocopia), in qualità di legale rappresentante dell Impresa (ragione sociale), con sede legale in Luogo (prov. ), n., Cap, Tel. Fax , sede operativa in Luogo (prov. ), n., Cap, Tel. Fax , consapevole/i delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, D I C H I A R A ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n. 445, 1. di aver esaminato in ogni sua parte il bando e il relativo Capitolato e di accettare senza riserve tutti i termini, le modalità e le prescrizioni in essi contenuti; 2. di aver valutato tutte le circostanze generali e particolari che possono concorrere alla determinazione dell offerta, nonché le condizioni contrattuali che possono influire sull esecuzione dell appalto; 3. che l Impresa è iscritta ovvero nel registro delle imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura di (o registro equivalente per imprese con sede all estero; nel caso specificare: ), all Albo Nazionale delle Cooperative di cui all art. 15 del D.Lgs 220/2002, per la seguente attività:, ed attesta i seguenti dati 1 : numero di iscrizione: data di iscrizione: / / durata della ditta/società (o data termine iscrizione): forma giuridica: ; 1 per le Imprese con sede in uno Stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista Ufficiale dello Stato di appartenenza Pagina 1 di 6

2 sede legale Luogo (prov. ), n., Cap codice fiscale Partita IVA C.C.N.L. applicato: Dimensioni azienda (numero dipendenti): capitale sociale: codice di attività (conforme ai valori dell anagrafe tributaria): nominativo del legale rappresentante o procuratore speciale per la sottoscrizione della documentazione di gara: Ufficio/Sede competente INPS: Agenzia di, n., Cap, Luogo (prov. ), Tel. Fax ; Matricola INPS azienda: Ufficio/Sede competente INAIL: Codice INAIL: Agenzia di, Via n., Cap, Luogo (prov. ), Tel. Fax ; PAT. INAIL 4. che il Titolare, i Soci ovvero gli Amministratori muniti dei poteri di rappresentanza attualmente in carica sono i seguenti Sigg.: 1) Cognome Nome, nato/a a Luogo (prov. ) il / /, residente a Luogo (prov. ) in n., (codice fiscale ) carica sociale ricoperta: Amministratore munito dei poteri di rappresentanza; (specificare la sede del Tribunale competente a rilasciare i certificati del casellario giudiziale e dei carichi pendenti: ); 5. che i Direttori Tecnici attualmente in carica sono i seguenti Sigg.: 1) Cognome Nome, nato/a a Luogo (prov. ) il / /, residente a Luogo (prov. ) in n., (codice fiscale ) (specificare la sede del Tribunale competente a rilasciare i certificati del casellario giudiziale e dei carichi pendenti: ); Pagina 2 di 6

3 6. che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando: non vi sono soggetti cessati dalla carica di amministratore munito dei poteri di rappresentanza e/o direttore tecnico; sono cessati dalla carica di amministratore munito dei poteri di rappresentanza e/o direttore tecnico i seguenti Sigg: 1) Cognome Nome, nato/a a Luogo (prov. ) il / /, residente a Luogo ( prov. ) in n., (codice fiscale ); carica sociale ricoperta: Amministratore munito dei poteri di rappresentanza; data di cessazione dall incarico: / / ; (specificare la sede del Tribunale competente a rilasciare i certificati del casellario giudiziale e dei carichi pendenti: ); 7. che l impresa non si trova in nessuna delle cause di esclusione di cui all articolo 38, comma 1, del D.Lgs 163/2006 Requisiti di ordine generale, ed in particolare: 7.1. che nei propri confronti e nei confronti di nessun altro dei soggetti di cui all'art. 38, comma 1 lettera b) del D.Lgs. n. 163/2006 è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n.1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 7.2. che nei propri confronti e nei confronti di nessun altro dei soggetti di cui all'art. 38, comma 1 lettera c) del D.Lgs. 163/ è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 3 ; 7.3. (qualora sia intervenuta una cessazione e sia stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati di cui all art. 38 lettera c) del D.Lgs 163/2006) nei confronti dei seguenti Sigg.: 1) Cognome Nome, nato/a a Luogo (prov. ) il / /, residente a Luogo (prov. ) in Via n., (codice fiscale ), cessato dalla carica di Socio in data / /, sono stati adottati i seguenti atti concreti e tangibili o le seguenti misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata:. 8. che ai fini degli accertamenti ex art. 38, comma 1, lettera g) del D.Lgs 163/06, l ufficio/sede dell Agenzia delle Entrate competente al rilascio della certificazione è il seguente:, n., 2 ad eccezione di quelli eventualmente specificati al punto ai fini della presente dichiarazione vanno considerate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione Pagina 3 di 6

4 Cap, Luogo (prov. ), Tel. Fax ; 9. che l impresa 4 ovvero non è in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con nessun altro partecipante alla medesima procedura; è in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con un altro concorrente, e precisamente con l'impresa ; pertanto la presente dichiarazione è corredata dai documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta, inseriti in separata busta chiusa; 10. che l impresa non è assoggettata agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge 68/99 e ss.mm.ii. è in regola con l applicazione della Legge 68/99 e ss.mm.ii., e che l Ufficio Provinciale del Lavoro competente al rilascio della relativa certificazione è il seguente:, n., Cap, Luogo (prov. ), Tel. Fax ; 11. che l impresa non si trova nelle condizioni ostative previste dalla Legge 55/1990; 12. che l impresa partecipa alla gara: esclusivamente come soggetto singolo, esclusivamente come 5 del seguente 6 : ruolo ragione sociale forma giuridica 1) 3) 4) 5) già formalmente costituito, non ancora costituito, e che pertanto, in caso di aggiudicazione della gara, sarà conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa, indicata come capogruppo, entro e non oltre 15 (quindici) giorni dalla data di comunicazione dell aggiudicazione della gara, esclusivamente come impresa ausiliaria (ex art.49 D.Lgs 163/2006) dell'impresa, in virtù di, e di obbligarsi verso suddetto concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell'appalto le risorse necessarie di cui lo stesso concorrente é carente, e precisamente: 7, e che, pertanto, l impresa non partecipa alla medesima gara in nessuna altra forma singola e/o associata e/o consorziata; 13. di non rientrare tra coloro che hanno ricevuto, e successivamente, non rimborsato o depositato in un conto bloccato gli aiuti che sono stati individuati quali illegali o incompatibili dalla Commissione Europea (Clausola Deggendorf); 4 dichiarazione ai sensi dell art.38 c.2 del D.Lgs 163/ specificare il ruolo dell impresa dichiarante: capogruppo, mandante, esecutrice 6 specificare se trattasi di RTI, Consorzio o GEIE 7 dichiarazione ex art. 49 c.2 lettera d) del D.Lgs 163/2006 Pagina 4 di 6

5 14. che l impresa ha realizzato nell ultimo triennio ( ) un fatturato globale complessivamente pari ad Euro 7 (diconsi Euro / ), IVA esclusa, e precisamente: anno Fatturato che l impresa ha realizzato nell ultimo triennio ( ), servizi analoghi a quelli oggetto del presente appalto, conclusi con accettazione della prestazione, per un importo fatturato complessivamente pari ad Euro ( Euro / ) IVA esclusa, e precisamente 9 : 1) 3) Descrizione 10 Committente Fatturato Totale ( ) 16. che l impresa è/non è in possesso di certificazione di sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO 9000; 17. che l impresa è/non è in possesso di certificazione UNI EN ISO 14001; 18. che l impresa è/non è in possesso di registrazione EMAS ai sensi del Reg. 761/2001 e ss.mm.ii.; 19. di essere informato/i, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; 20. di allegare alla presente dichiarazione: (luogo, data) (per le imprese in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con un altro concorrente) documentazione, in busta chiusa, atta a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta; copia dei documenti di identità del/i dichiarante/i; altro (specificare: ) 12., 8 indicare l importo fatturato complessivamente dall impresa dichiarante negli esercizi finanziari , Iva esclusa 9 compilare la tabella per ogni servizio realizzato dall impresa dichiarante, singolarmente o in associazione 10 specificare in relazione ai campi di attività indicati nel Capitolato 11 indicare l importo fatturato dalla sola impresa dichiarante per la realizzazione di ciascun servizio indicato, negli esercizi finanziari , Iva esclusa 12 es. certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A. ovvero all Albo Nazionale delle Cooperative;. Pagina 5 di 6

6 IL DICHIARANTE: 1) Cognome Nome... (timbro dell impresa e firma leggibile del dichiarante) Pagina 6 di 6