PROVINCIA DI PRATO. Il sottoscritto..., Cod. Fisc. nato a... il... residente nel Comune di...provincia... Stato... Via/ Piazza...

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1 MARCA DA BOLLO ISTANZA DI AMMISSIONE PER LA PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI COPERTURA ASSICURATIVA DELLA RESPONSABILITÀ CIVILE VERSO TERZI E PRESTATORI D OPERA DA PRESTARE IN FAVORE DELLA PROVINCIA DI PRATO E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ALLEGATA 1, 2 - CIG. N BF NB: IN CASO DI RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE O DI CONSORZIO ORDINARIO DI CUI ALL ART. 34, C.1 LETT. e) D. LGS. 163/2006, GIÀ COSTITUITI O DA COSTITUIRE, NONCHE IN CASO DI COASSICURAZIONE, DOVRA ESSERE PRESENTATA UNA ISTANZA E DICHIARAZIONE PER CIASCUNA IMPRESA RAGGRUPPATA/RAGGRUPPANDA O CONSORZIATA/CONSORZIANDA. Il sottoscritto..., Cod. Fisc. nato a... il... residente nel Comune di...provincia... Stato... Via/ Piazza... legale rappresentante procuratore della ditta/impresa/società con sede nel Comune di... Cap....Provincia... Stato... Via/ Piazza...n. civico... con codice fiscale numero... e con partita IVA numero... telefono... fax..al quale inviare le comunicazioni inerenti la presente procedura di appalto ai sensi dell'art. 16 lett. h del relativo bando di gara *... (*indicazione obbligatoria), con espresso riferimento al soggetto che rappresenta, CHIEDE 1 Avvertenze: 1. Il presente documento forma parte integrante e sostanziale del bando di gara cui è allegato. 2. Si ricorda che, nel caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, verranno applicate, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di servizi. 2 Il modello va compilato correttamente in ogni sua parte, barrando, se necessario, le parti che non interessano 1

2 di essere ammesso alla procedura aperta indicata in oggetto per l affidamento del servizio di copertura assicurativa della RCT/O da prestare in favore della Provincia di Prato CIG N BF a cui intende partecipare come (barrare la casella corrispondente alle modalità di partecipazione del soggetto concorrente): Impresa singola Consorzio RTI Mandataria (capogruppo) RTI Mandante Coassicuratrice Delegataria Coassicuratrice GEIE soggetto mandatario/impresa delegataria: soggetti mandanti/ imprese coassicuratrici: e, con espresso riferimento al soggetto che rappresenta, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei propri riguardi, ai sensi dell articolo 76 del D.P.R. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di forniture, DICHIARA ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000: 1) di essere iscritto nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di... per attività corrispondente alla fornitura/servizio oggetto del presente appalto ed attesta i seguenti dati: (per le Ditte con sede in uno Stato straniero, indicare i dati di iscrizione nel registro professionale o commerciale dello Stato di appartenenza) - numero di iscrizione... - data d iscrizione... - durata della Ditta /data termine:... - forma giuridica della Ditta concorrente (barrare la casella che interessa): ditta individuale società in nome collettivo società in accomandita semplice società a responsabilità limitata 2

3 società per azioni società in accomandita per azioni società cooperativa a responsabilità limitata società cooperativa a responsabilità illimitata consorzio di cooperative... - organi di amministrazione, persone che li compongono (indicare nominativi, luogo e data di nascita e luogo di residenza) nonché poteri loro conferiti (in particolare: per imprese individuali indicare il titolare e il direttore tecnico, per le s.n.c. dovranno risultare tutti i soci e il direttore tecnico, per le s.a.s. i soci accomandatari e il direttore tecnico, per tutti gli altri tipi di società o consorzio indicare tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza, o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (in questo caso se persona giuridica specificare gli amministratori muniti di potere di rappresentanza) e di tutti indicare i direttori tecnici: bis) eventuali soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara di cui all art. 38, comma 1, lett. c) del D.Lgs. 163/ ) in quanto cooperativa o consorzio di cooperative, di essere regolarmente iscritto nell Albo delle Società Cooperative (indicare i dati di iscrizione):... 3) (in caso di raggruppamento o di consorzio ordinario, costituiti o costituendi o di coassicurazione) che la propria quota di partecipazione e, in misura corrispondente, la parte del servizio che la propria impresa eseguirà è la seguente: 4) (in caso di consorzi fra società cooperative di produzione e lavoro costituiti a norma della legge 25 giugno 1909, n. 422, e successive modificazioni, e consorzi tra imprese artigiane di cui alla legge 8 agosto 1985, n. 443, nonché i consorzi stabili, costituiti anche in forma di società consortili ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile, tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro) che il consorzio di cui trattasi è, tra quelli sopra menzionati, del seguente tipo: e che i consorziati per i quali il consorzio concorre sono i seguenti: 3

4 5) che non sussiste nei confronti dell impresa, nei propri confronti e nei confronti del legale rappresentante dell impresa 3 alcuna delle cause di esclusione 4 dagli appalti pubblici di cui all art. 38, comma 1, lett. a), b), c), d), e), f), g) h), i), l), m), m) bis, m) ter, m) quater del D. Lgs. 163/2006 e ss. mm. ii..; 6) che nei propri confronti e nei confronti del legale rappresentante dell impresa 5, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all articolo 3, L. 1423/1956, irrogate nei confronti di un soggetto convivente; 7) di essere a diretta conoscenza 6 del fatto che nei confronti dei soggetti di cui al precedente punto 1 non sussiste alcuna delle cause di esclusione dagli appalti pubblici di cui ai precedenti punti del presente modello di autocertificazione previste per dette categorie dalla sopraccitata normativa; 8) di essere a diretta conoscenza 7 del fatto che nei confronti dei soggetti di cui al precedente punto 1 bis non sussistono ovvero non operano le esclusioni e i divieti stabiliti per detta categoria dall art. 38 del D.Lgs. 163/2006; 9) di non avere commesso atti o comportamenti discriminatori ai sensi dell art. 43, D. Lgs. 286/1998, recante Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell immigrazione e norme sulla condizione dello straniero ; 10) (per tutte le imprese) dichiara di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383 del 2001 oppure 8 dichiara di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383 del 2001 ma che il periodo di emersione si è concluso; 11) (per tutte le imprese) dichiara, ai sensi dell art. 17 della Legge 12 marzo 1999, n. 68, di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili. Dichiara inoltre che l impresa 9 : occupa meno di 15 dipendenti; occupa da 15 fino a 35 dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; occupa più di 15 dipendenti ed è assoggettata agli obblighi di assunzioni obbligatorie previsti dalla L. 68/1999; 3 La parte sottolineata dovrà essere sbarrata nel caso in cui la dichiarazione sia rilasciata dal medesimo legale rappresentante dell impresa, mentre dovrà essere mantenuta nel caso in cui la dichiarazione sia rilasciata dal procuratore. 4 Il concorrente indichi anche le eventuali condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione. 5 La parte sottolineata dovrà essere sbarrata nel caso in cui la dichiarazione sia rilasciata dal medesimo legale rappresentante dell impresa, mentre dovrà essere mantenuta nel caso in cui la dichiarazione sia rilasciata dal procuratore. 6 Nel caso in cui il soggetto dichiarante non sia a diretta conoscenza di tali fatti, e pertanto non possa rendere la dichiarazione ai sensi e per gli effetti di cui all art. 47 del D.P.R. 445/00, tale dichiarazione dovrà essere resa dai diretti interessati. 7 Nel caso in cui il soggetto dichiarante non sia a diretta conoscenza di tali fatti, e pertanto non possa rendere la dichiarazione ai sensi e per gli effetti di cui all art. 47 del D.P.R. 445/00, tale dichiarazione dovrà essere resa dai diretti interessati. 8 Sbarrare l alternativa che non interessa. 9 Sbarrare l alternativa che interessa. 4

5 12) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all art.2359 del codice civile con alcun soggetto, e di avere formulato l offerta autonomamente, oppure (sbarrare l'alternativa che non interessa) di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano rispetto al concorrente di cui alla presente dichiarazione in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; oppure (sbarrare l'alternativa che non interessa) di essere a conoscenza di una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con il seguente soggetto partecipante alla presente gara, e di aver formulato autonomamente l'offerta; 13) di non partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti o gruppo di coassicurazione, e neppure in forma individuale qualora partecipi alla gara in raggruppamento o consorzio ordinario o coassicurazione; 14) (in caso di consorzi di cui alle lettere b) e c) dell art. 34, comma 1, del D.Lgs. 163/2006) che i consorziati per i quali il consorzio concorre non partecipano in alcuna altra forma alla presente gara; 15) di aver preso visione di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sullo svolgimento dell appalto e di aver ritenuto le condizioni tali da consentire l offerta; 16) di accettare tutte le condizioni contenute nel Capitolato Speciale di appalto relativo al presente affidamento, salve le eventuali varianti apportate, nonché di quanto contenuto negli altri documenti di cui alla presente gara ed allegati al relativo bando; 17) (per tutte le imprese e per i liberi professionisti) dichiara la propria regolarità contributiva, in relazione a cui si impegna, in caso di aggiudicazione, a presentare la relativa certificazione di cui all'articolo 2, del decreto-legge 25 settembre 2002, n. 210, convertito dalla legge 22 novembre 2002, n. 266 e di cui all'articolo 3, comma 8, del decreto legislativo 14 agosto 1996, n. 494 e successive modificazioni e integrazioni; 18) (nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituito): che in caso di aggiudicazione - entro il termine indicato nella comunicazione di affidamento dell appalto sarà conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza al componente designato quale mandatario, che è il seguente:..., e che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti; - si conformerà alla disciplina prevista dall articolo 37 del D. Lgs. 163/2006; 19) che l Amministrazione aggiudicatrice, nel caso in cui l aggiudicatario non costituisca la garanzia fideiussoria per l esecuzione di cui al bando di gara, è legittimata a revocare l'affidamento, ad acquisire la cauzione provvisoria e ad aggiudicare l'appalto al concorrente che segue nella graduatoria; 20) (in caso di subappalto) che le parti dell appalto che intende eventualmente subappaltare a terzi nei limiti previsti dal bando di gara e relativo disciplinare e dalla vigente normativa sono le seguenti:... 21) (in caso di avvalimento): di partecipare alla gara avvalendosi, ai sensi dell art. 49, D. Lgs. 163/2006, dei seguenti requisiti:

6 ... posseduti dalla seguente impresa ausiliaria:. e a tal fine allega alla presente: apposito modello da utilizzare in caso di ricorso all'avvalimento (Allegato F del bando di gara); contratto, in originale o copia autentica, in virtù del quale l'impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell'appalto oppure (nel caso di avvalimento nei confronti di impresa che appartiene al medesimo gruppo) dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo, dal quale discendono i medesimi obblighi previsti dalla normativa antimafia contenuta nel suddetto modello. 21) di essere in possesso dell autorizzazione all esercizio dell attività assicurativa ( rilasciata da ISVAP o dal Ministero dell Industria) per la copertura assicurativa della Responsabilità civile verso terzi e prestatori d opera; 22) di avere conseguito una raccolta premi per il triennio , non inferiore ad ,00; 23) di essere in possesso di idonea capacità tecnica consistente nell aver avuto attivi, nel triennio , i seguenti servizi assicurativi analoghi a quelli oggetto della presente gara per cui si partecipa, in favore di Pubbliche Amministrazioni ed Aziende private (specificare la denominazione della stazione appaltante / committente privato e dell'assicuratore, l'oggetto, l'importo e il periodo contrattuale, ecc.): ) che i dati relativi alla propria posizione contributiva necessari per l acquisizione del DURC da parte della Stazione appaltante sono i seguenti: Denominazione ditta.. Codice fiscale/ partita IVA Sede legale ditta:.. Sede operativa ditta:... C.C.N.L. Applicato:... Posizione INPS con PC/Matricola n....sede inps competente... Posizione INAIL con codice ditta n....p.a.t. n.... Sede inail competente... Dimensione Aziendale: da 0 a 5; 6

7 da 6 a 15; da 16 a 50; da 51 a 100; oltre 100. PROVINCIA DI PRATO dell impresa Fax dell impresa per l invito a regolarizzare art. 7, c. 3, dm 24/10/ ) che la sede dell AGENZIA DELLE ENTRATE competente per la verifica d ufficio da parte della Stazione Appaltante circa il possesso del requisito sopra dichiarato di cui alla lettera g) del comma 1 dell art. 38 del D.lgs. 163/2006 è la seguente: Direzione Provinciale di.. con sede nel Comune di... Prov. Via.. tel.. fax.); 26) di autorizzare espressamente, ai fini delle comunicazioni di cui all'art. 79, comma 5, del D.Lgs. n. 163/2006 e dell'art. 16 del bando di gara, nonché di ogni altra comunicazione afferente alla presente procedura di gara l'utilizzo del fax quale mezzo di comunicazione da parte dell'amministrazione, e che il fax designato al quale inviare dette comunicazioni è il seguente: FAX N. ATTESTA ai sensi dell art.48 D.P.R. n.445/2000 di: - Aver preso visione delle sanzioni penali previste dall art.76 D.P.R. n.445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate; ATTESTA inoltre : a) di aver preso esatta conoscenza della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che potranno influire sulla determinazione dell offerta; b) di aver preso visione di tutti i documenti ed elaborati relativi alla gara e di accettare integralmente ed incondizionatamente le condizioni in essi poste, nonché di ritenere la fornitura/servizio adeguata e realizzabile per il prezzo corrispondente all offerta presentata; c) Di aver giudicato remunerativo l appalto ; d) Di mantenere valida l offerta per 180 giorni decorrenti dalla data di scadenza del termine di presentazione delle offerte; e) Di essere consapevole ed accettare che che nel caso in cui le disposizioni normative derivanti dal D.L. 201/2011, convertito con modificazioni nella L. 214/2011 o in conseguenza dei provvedimenti conseguenti al D.L. 6/7/12 n. 95, o altre successive disposizioni normative in materia di riordino del sistema delle Province, determinassero lo scioglimento della Provincia di Prato o la modifica sostanziale delle attuali competenze, l Amministrazione Provinciale potrà revocare la presente procedura o non addivenire alla stipula del contratto. In caso dette 7

8 modificazioni intervenissero successivamente all'avvio del servizio o alla stipula del contratto, l'amministrazione potrà risolvere il contratto con preavviso di 60 gg. da formalizzare mediante raccomandata a.r. f) Di essere consapevole che i dati forniti con il presente modello saranno utilizzati esclusivamente per finalità attinenti alla presente procedura di appalto e per i connessi adempimenti di legge e comunque nel rispetto del D.Lgs. n.196/2003. A tali fini ne autorizza il trattamento da parte della stazione appaltante. 10 Data Firma leggibile e timbro N.B.: Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n. 445/2000, non è richiesta autenticazione della sottoscrizione, ma il sottoscrittore deve allegare semplice copia fotostatica di un proprio valido documento d identità. 10 Ai sensi del combinato disposto degli articoli 7, comma 2, e 18 D. Lgs. n.196/2003, si forniscono le informazioni di seguito indicate. a. I dati richiesti sono raccolti per le finalità inerenti alla presente procedura, disciplinata dalla legge. b. Il conferimento dei dati richiesti ha natura obbligatoria. A tale riguardo, si precisa che: - per i documenti e le dichiarazioni da presentare ai fini dell'ammissione alla gara, la Ditta concorrente è tenuta a rendere i dati e la documentazione richiesta, a pena di esclusione dalla gara medesima; - per i documenti da presentare ai fini dell'eventuale aggiudicazione e conclusione del contratto, la Ditta che non presenterà i documenti o non fornirà i dati richiesti sarà sanzionata con la decadenza dall'aggiudicazione e con l'incameramento della cauzione. c. I dati raccolti potranno essere oggetto di comunicazione: - al personale dipendente dell'amministrazione, responsabile del procedimento o, comunque, in esso coinvolto per ragioni di servizio; - a tutti i soggetti aventi titolo, ai sensi della legge 7 agosto 1990, n. 241, e successive modifiche ed integrazioni e del D. Lgs. 18 agosto 2000, n. 267, e successive modifiche ed integrazioni; - ai soggetti destinatari delle comunicazioni e della pubblicità previste dalla legge in materia di lavori pubblici. d. Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti, anche informatici, idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza. e. I dati ed i documenti saranno rilasciati agli organi dell'autorità giudiziaria che ne facciano richiesta nell'ambito di procedimenti a carico delle ditte concorrenti. f. I diritti spettanti all'interessato sono quelli di cui all'articolo 7 del D. Lgs. 196/