PROCEDURA APERTA COMUNITARIA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI MONITORAGGIO DEI CONSUMI ALIMENTARI DOMESTICI E DELLE BEVANDE IN ITALIA CIG AC4

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1 Spett.le ISMEA Direzione Amministrazione, Legale e Servizi Generali Via Nomentana, Roma PROCEDURA APERTA COMUNITARIA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI MONITORAGGIO DEI CONSUMI ALIMENTARI DOMESTICI E DELLE BEVANDE IN ITALIA CIG AC4 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA IL SOTTOSCRITTO. NATO IL.. A.. IN QUALITÀ DI DELLA SOCIETÀ..... CON SEDE IN... CON CODICE FISCALE N.. CON PARTITA IVA N.. CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA INDICATA IN OGGETTO COME: (barrare la casella che interessa): A) IMPRESA SINGOLA; B) RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE AI SENSI DELL ART. 37 DEL D. LGS. 63/2006, formato dalle seguenti società: B) quale impresa mandataria, ed a tal fine, allega la dichiarazione sottoscritta da tutti i legali rappresentanti delle ditte raggruppande di volersi impegnare, in caso di aggiudicazione, a costituirsi

2 giuridicamente in RTI e a conferire mandato speciale con rappresentanza all impresa qualificata come mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti (art. 37 del D.Lgs. 63/06). La dichiarazione d impegno, deve anche specificare, le quote di partecipazione di ciascuna impresa al costituendo raggruppamento. B2) QUALE IMPRESA MANDANTE; C) CONSORZIO DI CUI ALL ART. 34 COMMA LETTERA E) DEL D.LGS. 63/2006 ed, a tal fine, allega l elenco completo ed aggiornato delle imprese consorziate, sottoscritto dal legale rappresentante del Consorzio; D) CONSORZIO DI CUI ALL ART. 34, COMMA, LETTERE B) E C) DEL D.LGS. 63/2006: (ed, a tal fine, allega l elenco completo ed aggiornato delle imprese consorziate, sottoscritto dal legale rappresentante del Consorzio) e dichiara di voler concorrere per il consorziato iscritto nel registro delle imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di come segue: Codice Fiscale e n. d iscrizione data di iscrizione iscritta nella sezione il iscritta con il numero Repertorio economico amministrativo Denominazione forma giuridica attuale sede Costituita con atto del Capitale sociale in durata della società data termine: OGGETTO SOCIALE: DI VOLERSI AVVALERE DEI REQUISITI TECNICI ED ECONOMICI ANCHE DI UN ALTRA IMPRESA AI SENSI DELL ART. 49 DEL D.LGS 63/2006 E A TAL FINE DICHIARA CONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITÀ PENALI IN CUI INCORRE CHI SOTTOSCRIVE DICHIARAZIONI MENDACI E DELLE RELATIVE SANZIONI PENALI DI CUI ALL ARTICOLO 76 DEL DPR 445/2000 NONCHÉ DELLE CONSEGUENZE AMMINISTRATIVE DI DECADENZA DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUITI AL PROVVEDIMENTO EMANATO: 2

3 - DI POSSEDERE I REQUISITI GENERALI DI CUI ALL ART. 38 DEL D.LGS 63/2006, NONCHÉ IL POSSESSO DEI REQUISITI TECNICI E ED ECONOMICI OGGETTO DI AVVALIMENTO; - DI VOLERSI AVVALERE DEI SEGUENTI REQUISITI: POSSEDUTI DALL IMPRESA AUSILIARIA CHE È LA SEGUENTE ISCRITTA NEL REGISTRO DELLE IMPRESE ISTITUITO PRESSO LA CAMERA DI COMMERCIO, INDUSTRIA, ARTIGIANATO E AGRICOLTURA DI COME SEGUE: CODICE FISCALE E N. D ISCRIZIONE DATA DI ISCRIZIONE ISCRITTA NELLA SEZIONE IL ISCRITTA CON IL NUMERO REPERTORIO ECONOMICO AMMINISTRATIVO. DENOMINAZIONE FORMA GIURIDICA ATTUALE SEDE. COSTITUITA CON ATTO DEL. CAPITALE SOCIALE IN. DURATA DELLA SOCIETÀ DATA TERMINE:. OGGETTO SOCIALE: ;(IN CASO DI AVVALIMENTO NEI CONFRONTI DI UN IMPRESA FACENTE PARTE DEL MEDESIMO GRUPPO) DICHIARA ALTRESÌ CHE SUSSISTE NEL GRUPPO UN LEGAME GIURIDICO ED ECONOMICO, DAL QUALE DISCENDONO I MEDESIMI OBBLIGHI PREVISTI DALLA NORMATIVA ANTIMAFIA. DICHIARA ALTRESI CONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITÀ PENALI IN CUI INCORRE CHI SOTTOSCRIVE DICHIARAZIONI MENDACI E DELLE RELATIVE SANZIONI PENALI DI CUI ALL ARTICOLO 76 DEL DPR 445/2000 NONCHÉ DELLE CONSEGUENZE AMMINISTRATIVE DI DECADENZA DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUITI AL PROVVEDIMENTO EMANATO A. Dati anagrafici e di residenza del titolare (impresa individuale), dei soci (per le società in nome collettivo), dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice), degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il socio unico persona fisica il socio di maggioranza nel caso di società con meno di quattro soci (se si tratta di altro tipo di società), dei procuratori 3

4 generali e institori (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa scadenza) N.B. ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario dell istanza di partecipazione, dovrà rendere le dichiarazioni di cui al Mod. 2 punto B. 2) b) e c) B) DIRETTORI TECNICI (nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell incarico) N.B. ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario dell istanza di partecipazione, dovrà rendere le dichiarazioni di cui al Mod. 2 punto B. 2) b) e c) C) Dati anagrafici e di residenza dei direttori tecnici, dei soci (per le società in nome collettivo), dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice), degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il socio unico persona fisica il socio di maggioranza nel caso di società con meno di quattro soci (se si tratta di altro tipo di società), dei procuratori generali e institori cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa data di cessazione dall incarico) N.B. ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario dell istanza di partecipazione, dovrà rendere le dichiarazioni di cui al Mod. 2 punto B. 2) b) e c) NB. Si allega alla presente dichiarazione sostitutiva relativa ai dati contenuti nel certificato di iscrizione alla CCIAA, come da modello allegato, resa ai sensi del DPR 445/2000, attestante indicazione del numero, sede, durata e oggetto e forma giuridica, nonché l indicazione del nominativo, luogo e data di nascita del titolare o del/i legale/i rappresentante/i legale/i o dei soggetti legittimati ad impegnare legalmente la ditta. In caso di RTI tale certificazione dovrà 4

5 essere resa da ciascuna delle imprese partecipanti. Nel caso di organismo non tenuto all obbligo di iscrizione in CCIAA all istanza di partecipazione deve essere allegata dichiarazione del legale rappresentante resa ai sensi del DPR 445/2000 con la quale si dichiari insussistenza del suddetto obbligo di iscrizione alla CCIAA nonché copia dell atto costitutivo e dello statuto. DOMICILIO ELETTO PER RICEVERE LE COMUNICAZIONI INDIRIZZO COMPLETO (VIA, CIVICO, CAP, COMUNE, PROVINCIA): TEL: FAX: CERTIFICATA li, FIRMA E TIMBRO DELLA SOCIETA N.B. Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un valido documento di identità del soggetto firmatario (Carta d Identità/Patente di guida rilasciata dal Prefetto/Passaporto) N.B. nel caso la domanda sia sottoscritta dal procuratore del legale rappresentante al presente modulo deve essere allegata la relativa procura. 5

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