ISTANZA ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA INDAGINE DI MERCATO

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Fabia Caruso
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1 ISTANZA MODELLO A ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA INDAGINE DI MERCATO AVVISO PUBBICO PER L ACQUISIZIONE DI MANIFESTAZIONE D INTERESSE DA PARTE DI OPERATORI ECONOMICI PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RICOVERO E MANTENIMENTO DEI CANI VAGANTI E DELLA GESTIONE DEL CANILE SANITARIO NEL COMUNE DI GRAVINA IN PUGLIA Il sottoscritt nat a il nella qualità di della impresa, (eventualmente) giusta procura speciale n in data del Notaio, con sede legale nel Comune di Provincia via/piazza Stato, codice fiscale partita I.V.A. telefono fax pec CHIEDE di partecipare all indagine di mercato per la gara in oggetto A) Associazione e/o Ente iscritto nell Albo Regionale, art. 13 della Legge Regione Puglia n.12 del ; B) Come impresa singola C) In qualità di impresa mandante capogruppo del raggruppamento temporaneo di imprese da costituire costituito con i seguenti concorrenti (indicare la denominazione e la sede legale di ciascun soggetto raggruppato): 1) impresa con sede legale nel Comune di Provincia via/piazza Stato, 1

2 codice fiscale partita I.V.A. 2) impresa con sede legale nel Comune di Provincia via/piazza Stato, codice fiscale partita I.V.A. C) in qualità di consorzio ex art. 45 comma 2 lett.e) del D.Lgs 50/2016 da costituire costituito con le seguenti imprese (indicare la denominazione e la sede legale di tutti i consorziati o consorziandi): 1) impresa 2) impresa D) in qualità di consorzio ex art. 45 comma 2 lett.e) del D.Lgs 50/2016 E) in qualità aggregazioni tra imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell art. 3, comma 4-ter D.L.n.5/99 convertito, con modificazioni, dalla L.n.33/2009 con le seguenti imprese (indicare la denominazione e la sede legale di tuttie le imprese aggregate): 1) impresa 2) impresa **** A tal fine, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 del T.U. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti; DICHIARA 2

3 ai sensi degli artt. 46 e 47 del T.U. n. 445/ che l Associazione e/o Ente è iscritto all Albo Regionale della Puglia art. 13 della Legge Regione Puglia n.12 del ; 2.che l impresa è iscritta alla Camera di Commercio Industria e Artigianato di per la specifica attività oggetto del presente bando (per le ditte con sede in uno Stato straniero, indicare i dati d iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza), con: numero di iscrizione data di iscrizione durata della ditta / data termine codice attività (relativamente all attività principale) forma giuridica (barrare la casella interessata): ditta individuale società in nome collettivo società in accomandita semplice società per azioni società in accomandita per azioni società a responsabilità limitata altro (specificare) - per le cooperative, che la Cooperativa è iscritta, con i seguenti estremi (nr. e data di iscrizione): - per i consorzi di cooperative, che il consorzio è iscritto, con i seguenti estremi (nr. e data di iscrizione): - per le imprese estere, che l impresa è iscritta nel seguente registro professionale o commerciale corrispondente nello Stato di appartenenza: - per le aggregazioni tra imprese aderenti al contratto di rete che l impresa è iscritta 2.che il legale rappresentante è (specificare carica ricoperta) (nome e cognome) (luogo e data di nascita) Codice Fiscale residente in via 3.che i nominativi delle persone abilitate a rappresentare ed impegnare l impresa (soci amministratori accomandatari in caso di società di persone, amministratori in caso di società di capitali), e del direttore tecnico sono i seguenti: (compilare indicando generalità, qualifica e poteri dei soggetti interessati) a. (nome e cognome) (luogo e data di nascita) Codice Fiscale residente in via in qualità di 3

4 4.che, nell esecuzione del servizio, il richiedente: intende utilizzare la propria organizzazione d impresa; 5.Solo per i consorzi di cui all art. 45 lett. b) e c) del D. Lgs. 50/2016: di concorrere per le seguenti ditte consorziate (indicare denominazione e sede legale dell impresa): a) impresa b) impresa d) che, ai sensi dell art. 48, comma 7 del D.Lgs. n. 50/2016, tali imprese consorziate non partecipano alla presente gara in qualsiasi altra forma. 6. di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa; 7. che il recapito cui inviare qualsiasi comunicazione afferente la presente gara è il seguente: denominazione: via/piazza Stato codice fiscale partita I.V.A. telefono fax pec e che la stazione appaltante è autorizzata ad inviare le suddette comunicazioni anche al numero di fax indicato al punto 7 che precede. 8. che, al fine della presente gara, il referente è individuato nella persona di: nominativo referente: indirizzo postale: recapito telefonico: fax: pec E DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del T.U. n. 445/2000, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 del T.U. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti,: A. che nei propri confronti e a carico (eliminare le opzioni che non si riferiscono alla propria situazione aziendale o inserire un flag in quelle che interessano) del titolare, e del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; 4

5 dei soci e del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari e del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, del direttore tecnico o el socio unico persona fisica o del socio di maggioranza in caso di società con meno di 4 soci, se si tratta di altro tipo di società; non vi é alcuno dei motivi di esclusione di cui all art. 80 del D.Lgs 50/2016; B. di possedere: i requisiti di idoneità economico finanziaria, ossia un Fatturato minimo annuo e un fatturato minimo nel settore di attività oggetto della procedura di gara di importo almeno pari al l importo a base di gara i requisiti di capacità tecnico-professionale, ossia: - di avere la dotazione e/o la gestione di rifugio per il ricovero e il mantenimento dei cani vaganti, ubicato nell ambito del territorio di competenza dell ASL BA/3; - di aver svolto senza contestazioni negli ultimi tre anni antecedenti alla pubblicazione del bando di gara servizi analoghi a quello oggetto del presente appalto di importo almeno pari allo stesso. All uopo si allega l elenco dei servizi eseguiti negli ultimi tre anni. C. di aver preso esatta cognizione della struttura del canile sanitario di proprietà comunale in cui dovrà essere espletato il relativo servizio; D. di aver verificato tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull affidamento in oggetto; E. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, le norme e disposizioni contenute nell Avviso pubblico; F. di astenersi da qualsiasi comportamento che possa, in ogni modo, direttamente o indirettamente, limitare la concorrenza o modificare le condizioni di uguaglianza nella gare o nell affidamento del servizio. (Luogo e Data) (Timbro dell Impresa e firma) Si allega alla presente istanza la seguente documentazione: 5

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