(da inserire nella busta A) ALLEGATO 01

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1 AUTOSTRADA DEL BRENNERO S.p.A. Via Berlino, TRENTO Telefono 0461/ Telefax 0461/ Bando di gara n. 13/2016 procedura aperta per la fornitura di fondenti salini per impiego autostradale per l anno CIG Il sottoscritto... nato il... a...(..) e residente a.. (..) in via/piazza avente codice fiscale n.... in qualità di... dell impresa... con sede in... con codice fiscale n.... con partita IVA n.... consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della medesima (articolo 75 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) D I C H I A R A - che la suddetta impresa partecipa alla procedura aperta come: impresa singola impresa in raggruppamento temporaneo costituito non ancora costituito* tra le seguenti imprese:... con la quota di partecipazione del. %, in qualità di capogruppo mandante impresa consorziata nel consorzio ordinario costituito non ancora costituito* tra le seguenti imprese: con la quota di partecipazione del. % altro: [specificare]:... 1

2 *(in caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituito) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa.... qualificata come capogruppo o mandataria, che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti; (in caso di consorzio stabile) che il consorzio eseguirà le prestazioni con la propria struttura; tramite la/le seguente/i consorziata/e: - che l impresa sopra indicata è in possesso dei requisiti per la partecipazione alla gara, stabiliti dal D.Lgs. 18 aprile 2016, n. 50, dal bando, dal disciplinare e dai relativi allegati, e in particolare, in riferimento alla medesima impresa, dichiara: 1) l insussistenza di alcuno dei motivi di esclusione di cui all articolo 80 del D.Lgs. 18 aprile 2016, n. 50; 2) che i soggetti di cui all articolo 80, comma 3, del D.Lgs. 18 aprile 2016, n. 50 (titolare o direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; socio o direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari o direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, direttore tecnico o socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio) IN CARICA sono i seguenti: 2

3 (STAMPARE E COMPILARE DELLA PRESENTE PAGINA - TANTE PAGINE QUANTE SONO NECESSARIE) 3

4 e che nei loro confronti non sussistono i motivi di esclusione di cui all articolo 80, comma 3 e comma 5, lettera l) del D.Lgs. 18 aprile 2016, n. 50, e in particolare: nessuno dei soggetti sopra indicati ha subito condanne con sentenza definitiva o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili o sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale per uno dei reati indicati al comma 1 dell articolo 80 del D.Lgs. 18 aprile 2016, n. 50; nessuno dei soggetti sopra indicati è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203; ad eccezione dei seguenti soggetti, che pur essendo stati vittime dei predetti reati ne hanno denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689:.... Oppure [barrare obbligatoriamente una delle due caselle] che i soggetti sopra elencati, compreso il sottoscrittore della presente, rendono personalmente la dichiarazione di insussistenza dei motivi di esclusione di cui all articolo 80, commi 1 e 5, lettera l) del D.Lgs. 18 aprile 2016, n. 50, mediante compilazione dell ALLEGATO 02****; 3) che i soggetti di cui all articolo 80, comma 3, del D.Lgs. 18 aprile 2016, n. 50 (titolare o direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; socio o direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari o direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, direttore tecnico o socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio) CESSATI DALLA CARICA NELL ANNO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA sono i seguenti: (STAMPARE E COMPILARE DELLA PRESENTE PAGINA - TANTE PAGINE QUANTE SONO NECESSARIE) 4

5 e che nei loro confronti non sussistono i motivi di esclusione di cui all articolo 80, comma 3 del D.Lgs. 18 aprile 2016, n. 50, e in particolare: nessuno dei soggetti sopra indicati ha subito condanne con sentenza definitiva o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili o sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale per uno dei reati indicati al comma 1 dell articolo 80 del D.Lgs. 18 aprile 2016, n. 50, ad eccezione dei seguenti soggetti: rispetto alla cui posizione si allega la seguente documentazione a dimostrazione della completa ed effettiva dissociazione dell impresa dalla condotta penalmente sanzionata:... [barrare obbligatoriamente una delle due caselle] che i soggetti sopra elencati, compreso il sottoscrittore della presente, rendono personalmente la dichiarazione di insussistenza dei motivi di esclusione di cui all articolo 80, comma 3, del D.Lgs. 18 aprile 2016, n. 50, mediante compilazione dell ALLEGATO 02****; 4) in relazione ai motivi di esclusione di cui all articolo 80, comma 5, lettera i) del D.Lgs. 18 aprile 2016, n. 50, che l impresa: occupa n. lavoratori alle proprie dipendenze ed è in regola con gli obblighi previsti, dalla Legge 12 marzo 1999, n. 68; [barrare obbligatoriamente una delle due caselle] occupa n. lavoratori alle proprie dipendenze e non è soggetta, ai sensi di quanto stabilito dall articolo 3 della Legge 12 marzo 1999, n. 68, agli obblighi ivi previsti; 5) che l impresa è iscritta nel registro della camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura, con i seguenti dati: numero di iscrizione o REA (repertorio economico amministrativo) Sede di. data iscrizione... durata della ditta/data termine.. forma giuridica.. sede (località/cap - indirizzo) codice fiscale. Partita I.V.A....; 6) che l impresa assume a proprio carico tutti gli oneri assicurativi e previdenziali di legge, osserva le norme vigenti in materia di sicurezza sul lavoro e di retribuzione dei lavoratori dipendenti e accetta condizioni contrattuali e penalità; 7) che l impresa ha regolari posizioni previdenziali e assicurative presso l I.N.P.S. di.. (matricola n.. ) l I.N.A.I.L. di... (matricola n.... ) C.E. della Provincia di.. C.I. n..... ed è in regola con i relativi versamenti. Che il C.C.N.L. applicato è... 5

6 8) che l Ufficio dell Agenzia delle Entrate presso il quale l impresa è iscritta è il seguente:... 9) che l impresa ha preso atto dei contenuti del Modello di organizzazione e gestione D.Lgs. 231/01 e del Codice Etico e di Comportamento di Autostrada del Brennero S.p.A., consultabili sul sito internet all indirizzo 10) che l impresa attesta che l offerta comporta accettazione di tutti gli oneri, obblighi e prescrizioni precisati nel bando e in tutti gli elaborati di progetto e di gara e che è stata formulata è ritenuta remunerativa tenendo conto della natura del servizio, di tutte le circostanze generali, particolari e locali, ivi inclusi oneri di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguite le prestazioni, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante la prestazione, con rinuncia fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito fatte salve quelle previste da disposizioni normative in materia 11) che l impresa si vuole avvalere della facoltà di subappaltare, ai sensi dell articolo 105 del D.Lgs. 18 aprile 2016, n. 50 le seguenti parti e percentuali di prestazione, nella misura massima del 30% dell importo contrattuale, e a tal fine, ai sensi e per gli effetti del comma 6 del citato articolo, indica i seguenti potenziali subappaltatori, in possesso dei requisiti di ordine generale e di idoneità professionale all attività da svolgere: n. Ragione sociale Partita iva Percentuale Parti della fornitura 1. % (max. 30%).. 2 % (max. 30%).. 3 % (max. 30%).. 12) che il concorrente nel suo complesso, come sopra indicato (impresa singola o raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario o altro), ha conseguito un fatturato medio annuo, realizzato negli esercizi 2013, 2014 e 2015, non inferiore a euro ,00 (euro quattrocentomila/00); 13) che il concorrente nel suo complesso, come sopra indicato (impresa singola o raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario o altro), ha regolarmente eseguito, negli ultimi tre anni dalla data di pubblicazione del bando di gara, di attività analoghe a quella oggetto della gara per un importo complessivo non inferiore a euro ,00 (euro quattrocentocinquantamila/00). 6

7 E A L L E G A A) garanzia provvisoria come richiesta nella disciplinare di gara; B) impegno di un fideiussore al rilascio della garanzia definitiva di cui all articolo 103 del D.Lgs. n. 50 del 2016; C) dichiarazione relativa all elezione del domicilio per le comunicazioni, debitamente compilata e sottoscritta (come da ALLEGATO 03); D) ricevuta di versamento in originale a favore dell ANAC per l importo indicato nel disciplinare di gara; E) documento PASSOE rilasciato dal servizio AVCPASS; F) (eventuale) n. dichiarazione/i (come da ALLEGATO 02) di insussistenza dei motivi di esclusione cui all articolo 80, commi 1 e 5, lettera l) resa/e da parte dei soggetti indicati al precedente punto 6; G) (eventuale) altra documentazione (ad esempio, le dichiarazioni prescritte in caso di avvalimento; in caso di misure di dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata di soggetti cessati dalla carica):.. H) (eventuale: in caso di sottoscrizione della presente dichiarazione da parte di un procuratore speciale) copia conforme all originale della procura ex articolo 19 del D.P.R. n. 445 del 2000; I) fotocopia del documento d identità del sottoscrittore della presente dichiarazione. luogo e data timbro e firma