DICHIARA (BARRARE E COMPLETARE CON I DATI RICHIESTI)

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1 ALLEGATO A Domanda di iscrizione al corso per OPERATORE SOCIO SANITARIO Il/La sottoscritto/a Cognome.Nome nato/a il /./.Prov. residente a Via n CAP Prov.. Codice Fiscale. Telefono Cellulare Ai sensi dell art. 21 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n. 445 Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/00 N. 445 in caso i dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all art. 75 del D.P.R. del 28/12/00 n. 445; ai sensi e pe r gli effetti dell art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità. DICHIARA (BARRARE E COMPLETARE CON I DATI RICHIESTI) di essere residente nel comune di.. di essere (disoccupato/inoccupato) iscritto alle liste collocamento del Csl di.dal././.. di aver prestato servizio con contratti individuali stipulati con famiglie, aziende o Enti non appartenenti al sistema socio sanitario, attraverso finanziamenti pubblici previsti dal fondo regionale per la non autosufficienza, L.n. 162/1998 e da altri interventi di sostegno rivolti a famiglie con a carico persone non autosufficienti, come il programma Ritornare a casa SERVIZIO 1: DAL./../ AL /../ ( indicare giorno/mese/anno)

2 SERVIZIO 2: DAL./../ AL /../.(indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 3: DAL./../ AL /../ (indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 4: DAL./../ AL /../. indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 5: DAL./../ AL /../ ( indicare giorno/mese/anno)

3 SERVIZIO 6: DAL./../ AL /../.(indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 7: DAL./../ AL /../.(indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 8: DAL./../ AL /../.(indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 9: DAL./../ AL /../.( indicare giorno/mese/anno)

4 SERVIZIO 10: DAL./../ AL /../.(indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 11: DAL./../ AL /../ (indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 12: DAL./../ AL /../ (indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 13 : DAL./../ AL /../ ( indicare giorno/mese/anno) (Se i numeri degli spazi non sono sufficienti aggiungerli in maniera adeguata)

5 di essere occupato/ai sensi della L. n. 162/1998 e/o altri interventi di sostegno rivolti a famiglie con a carico persone non autosufficienti come il programma Ritornare a casa di prestare o aver prestato servizio con contratti individuali stipulati con famiglie, aziende o Enti non appartenenti al sistema socio sanitario, attraverso finanziamenti pubblici previsti dal fondo regionale per la non autosufficienza, L.n. 162/1998 e da altri interventi di sostegno rivolti a famiglie con a carico persone non autosufficienti, come il programma Ritornare a casa SERVIZIO 1 : DAL./../ AL /../.(indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 2 : DAL./../ AL /../.(indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 3 : DAL./../ AL /../.(indicare giorno/mese/anno)

6 SERVIZIO 4 : DAL./../ AL /../.(indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 5: DAL./../ AL /../.(indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 6: DAL./../ AL /../.(indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 7 : DAL./../ AL /../.(indicare giorno/mese/anno)

7 SERVIZIO 8 : DAL./../ AL /../.(indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 9 : DAL./../ AL /../.(indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 10 : DAL./../ AL /../ (indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 11 : DAL./../ AL /../ (indicare giorno/mese/anno)

8 SERVIZIO 12 : DAL./../ AL /../.(indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 13 : DAL./../ AL /../ (indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 14 : DAL./../ AL /../ (indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 15 : DAL./../ AL /../ (indicare giorno/mese/anno) (Se i numeri degli spazi non sono sufficienti aggiungerli in maniera adeguata)

9 DICHIARA INOLTRE CHE di aver preso visione del Bando integrale; di aver preso atto che la pubblicazione delle graduatorie provvisorie e definitive verrà fatta esclusivamente sul sito di aver preso atto che verranno escluse le domande prive di copia del documento di identità, inviate con modalità differenti rispetto a quelle previste nel bando integrale, inviate prima o dopo i termini indicati nel bando, inviate senza le informazione necessarie per poter valutare i requisiti fondamentali; di essere consapevole di dover allegare copia del documento di identità; di essere consapevole che le dichiarazioni dovranno essere confermate con gli appositi titoli ritenuti validi per legge e che l Agenzia si riserva di richiedere eventuale documentazione aggiuntiva. DATA FIRMA (PER ESTESO Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003 (T.U. sulla Privacy): i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo DATA FIRMA (PER ESTESO)