DICHIARA (BARRARE E COMPLETARE CON I DATI RICHIESTI)
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- Francesco Moro
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1 ALLEGATO A Domanda di iscrizione al corso per OPERATORE SOCIO SANITARIO Il/La sottoscritto/a Cognome.Nome nato/a il /./.Prov. residente a Via n CAP Prov.. Codice Fiscale. Telefono Cellulare Ai sensi dell art. 21 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n. 445 Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/00 N. 445 in caso i dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all art. 75 del D.P.R. del 28/12/00 n. 445; ai sensi e pe r gli effetti dell art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità. DICHIARA (BARRARE E COMPLETARE CON I DATI RICHIESTI) di essere residente nel comune di.. di essere (disoccupato/inoccupato) iscritto alle liste collocamento del Csl di.dal././.. di aver prestato servizio con contratti individuali stipulati con famiglie, aziende o Enti non appartenenti al sistema socio sanitario, attraverso finanziamenti pubblici previsti dal fondo regionale per la non autosufficienza, L.n. 162/1998 e da altri interventi di sostegno rivolti a famiglie con a carico persone non autosufficienti, come il programma Ritornare a casa SERVIZIO 1: DAL./../ AL /../ ( indicare giorno/mese/anno)
2 SERVIZIO 2: DAL./../ AL /../.(indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 3: DAL./../ AL /../ (indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 4: DAL./../ AL /../. indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 5: DAL./../ AL /../ ( indicare giorno/mese/anno)
3 SERVIZIO 6: DAL./../ AL /../.(indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 7: DAL./../ AL /../.(indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 8: DAL./../ AL /../.(indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 9: DAL./../ AL /../.( indicare giorno/mese/anno)
4 SERVIZIO 10: DAL./../ AL /../.(indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 11: DAL./../ AL /../ (indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 12: DAL./../ AL /../ (indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 13 : DAL./../ AL /../ ( indicare giorno/mese/anno) (Se i numeri degli spazi non sono sufficienti aggiungerli in maniera adeguata)
5 di essere occupato/ai sensi della L. n. 162/1998 e/o altri interventi di sostegno rivolti a famiglie con a carico persone non autosufficienti come il programma Ritornare a casa di prestare o aver prestato servizio con contratti individuali stipulati con famiglie, aziende o Enti non appartenenti al sistema socio sanitario, attraverso finanziamenti pubblici previsti dal fondo regionale per la non autosufficienza, L.n. 162/1998 e da altri interventi di sostegno rivolti a famiglie con a carico persone non autosufficienti, come il programma Ritornare a casa SERVIZIO 1 : DAL./../ AL /../.(indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 2 : DAL./../ AL /../.(indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 3 : DAL./../ AL /../.(indicare giorno/mese/anno)
6 SERVIZIO 4 : DAL./../ AL /../.(indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 5: DAL./../ AL /../.(indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 6: DAL./../ AL /../.(indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 7 : DAL./../ AL /../.(indicare giorno/mese/anno)
7 SERVIZIO 8 : DAL./../ AL /../.(indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 9 : DAL./../ AL /../.(indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 10 : DAL./../ AL /../ (indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 11 : DAL./../ AL /../ (indicare giorno/mese/anno)
8 SERVIZIO 12 : DAL./../ AL /../.(indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 13 : DAL./../ AL /../ (indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 14 : DAL./../ AL /../ (indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 15 : DAL./../ AL /../ (indicare giorno/mese/anno) (Se i numeri degli spazi non sono sufficienti aggiungerli in maniera adeguata)
9 DICHIARA INOLTRE CHE di aver preso visione del Bando integrale; di aver preso atto che la pubblicazione delle graduatorie provvisorie e definitive verrà fatta esclusivamente sul sito di aver preso atto che verranno escluse le domande prive di copia del documento di identità, inviate con modalità differenti rispetto a quelle previste nel bando integrale, inviate prima o dopo i termini indicati nel bando, inviate senza le informazione necessarie per poter valutare i requisiti fondamentali; di essere consapevole di dover allegare copia del documento di identità; di essere consapevole che le dichiarazioni dovranno essere confermate con gli appositi titoli ritenuti validi per legge e che l Agenzia si riserva di richiedere eventuale documentazione aggiuntiva. DATA FIRMA (PER ESTESO Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003 (T.U. sulla Privacy): i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo DATA FIRMA (PER ESTESO)
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Istruttore Tecnico Geometra Istruttore Contabile Istruttore di Vigilanza
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PUBBLICO AVVISO FINALIZZATO ALLA FORMAZIONE DI UN ELENCO DI IDONEI DA UTILIZZARSI PER IL CONFERIMENTO DI CONTRATTI DI COLLABORAZIONE L AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALE SAN SALVATORE DI PESARO RENDE PUBBLICO
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Al Direttore Generale Azienda USL di Parma Il/la sottoscritto/a. (cognome - nome scrivere in stampatello)... Codice Fiscale di essere nato/a a... Prov... il. di essere residente a.... cap... Prov.. in
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Al Sindaco del Comune di Mongrando Via Roma n.40 13888 MONGRANDO (BI) Oggetto: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PUBBLICO PER TITOLI ED ESAMI PER LA COPERTURA DI N. 2 POSTI A TEMPO PIENO E INDETERMINATO
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ALLEGATO 1 All Area Risorse Umane Ufficio Giuridico A.S.P. Istituti Milanesi Martinitt e Stelline e Pio Albergo Trivulzio Via Marostica 8, 20146 Milano Il/la sottoscritto/a. C.F.... CHIEDE di essere ammesso/a
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ALLEGATO A Modello Domanda Al Direttore del Conservatorio Statale di musica G.Rossini - Pesaro. _l_ sottoscritt, nat a ( ) il, cittadinanza, codice fiscale, residente a, prov., in, telefono cell e-mail,
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OPERAIO QUALIFICATO categoria B livello BASE a tempo pieno
Rif. prot. n. 4274 dd.09.04.2018 Al Comune di Pinzolo Servizio Personale Via della Pace n. 8 38086 PINZOLO (TN) Il/la sottoscritto/a: Cognome Nome Luogo di nascita Prov. Data di nascita Residenza Prov.
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SCHEMA ESEMPLIFICATIVO DELLA DOMANDA DI AMMISSIONE ALL AVVISO DI PUBBLICA SELEZIONE, PER TITOLI E COLLOQUIO, FINALIZZATO ALLA FORMULAZIONE DI UNA GRADUATORIA DI MERITO PER IL CONFERIMENTO DI N. 1 BORSA
MODELLO DI DOMANDA. _l_ sottoscritt_... nat_ a il... cittadinanza codice fiscale.. residente a. prov. via... telefono... cell...
MODELLO DI DOMANDA ALLEGATO Al Direttore del Conservatorio di Musica F. Cilea Via Aschenez, prolung. n. 893 REGGIO CALABRIA _l_ sottoscritt_... nat_ a il... cittadinanza codice fiscale.. residente a. prov.
Il/la sottoscritto/a...), residente in (provincia di...) Via/Piazza... n..., C.A.P..., Tel..., chiede di
FAC-SIMILE DELLA DOMANDA Al DIRETTORE GENERALE dell'azienda Sanitaria Locale N. 2 Via Caduti sul Lavoro 07026 OLBIA Il/la sottoscritto/a.....), residente in (provincia di...) Via/Piazza... n...., C.A.P...,
FAC-SIMILE DOMANDA DI AMMISSIONE MODULO A. Il/la sottoscritto/a, nato/a a il e residente a in via telefono CHIEDE
FAC-SIMILE DOMANDA DI AMMISSIONE MODULO A Al Direttore Generale dell ARPA FVG Via Cairoli, 14 33057 PALMANOVA (UD) Il/la sottoscritto/a, nato/a a il e residente a in via telefono CHIEDE di essere ammesso/a
Il/La sottoscritto/a. nato/a il a Prov. Residente a CAP Prov. via n. recapito telefonico recapito telefonico
Il/La sottoscritto/a nato/a il a Prov Residente a CAP Prov via n. recapito telefonico recapito telefonico consapevole che l Amministrazione effettuerà i controlli previsti dalle norme vigenti, sulla veridicità
l sottoscritt CHIEDE intercompartimentale, per titoli e colloquio, finalizzato alla copertura di n 2 posti di Dirigente medico nella disciplina di
Fac simile di domanda Al Direttore Generale dell Azienda Ospedaliero Universitaria di Cagliari Via Ospedale, 54 09124 Cagliari l sottoscritt CHIEDE di essere ammess a partecipare all avviso di mobilità
Il/la sottoscritto/a. C.F... CHIEDE
ALLEGATO 1 All Area Risorse Umane e Accreditamento Ufficio Giuridico A.S.P. Istituti Milanesi Martinitt e Stelline e Pio Albergo Trivulzio Via Marostica 8, 20146 Milano Il/la sottoscritto/a. C.F.... CHIEDE
RICHIESTA PARERE DI CONGRUITA SU PARCELLA. nato/a a. Comune di residenza Prov. ( ) indirizzo
marca da bollo 16,00 Ordine provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Messina Prot.n... del... Ric. n... del... Alla Commissione per gli iscritti all Albo degli Odontoiatri dell Ordine provinciale
Al Direttore Generale Dell Azienda Ospedaliera Istituto Ortopedico Gaetano Pini Piazza Cardinal Ferrari MILANO
Fac-simile della DOMANDA da ricopiare su foglio in carta semplice con firma non autenticata (ai sensi dell art. 39 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445), valevole come DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
FAC-SIMILE DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE. l sottoscritt CHIEDE
FAC-SIMILE DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Al Direttore Generale dell'azienda Ospedaliero Universitaria di Cagliari Via Ospedale, 54 09124 CAGLIARI l sottoscritt CHIEDE di essere ammess a partecipare all
allegato n. 1 Al Consiglio per la Ricerca in agricoltura e l analisi dell Economia Agraria Centro di ricerca per lo studio delle relazioni tra pianta
allegato n. 1 Al Consiglio per la Ricerca in agricoltura e l analisi dell Economia Agraria Centro di ricerca per lo studio delle relazioni tra pianta e suolo via della Navicella, 2-4 00184- ROMA Bando
Il/la sottoscritto/a...), residente in (provincia di...) Via/Piazza... n..., C.A.P..., Tel..., chiede di
FAC-SIMILE DELLA DOMANDA Al DIRETTORE GENERALE dell'azienda Sanitaria Locale N. 2 Via Caduti sul Lavoro 07026 OLBIA Il/la sottoscritto/a.....), residente in (provincia di...) Via/Piazza... n...., C.A.P...,
di chiamarsi: nome cognome ; di essere residente in alla via n. cap. recapito telefonico n.
SCHEMA ESEMPLIFICATIVO DELLA DOMANDA DI AMMISSIONE ALL AVVISO DI PUBBLICA SELEZIONE, PER TITOLI E COLLOQUIO, FINALIZZATO ALLA FORMULAZIONE DI UNA GRADUATORIA DI MERITO PER IL CONFERIMENTO DI INDIZIONE
ASSISTENTE AMMINISTRATIVO-CONTABILE categoria C livello BASE
Rif. prot. n. 14669/2016 Al Comune di Ledro Servizio Segreteria Via Vittoria, n. 5 fraz. Pieve di Ledro 38062 - LEDRO (TN) comune@pec.comune.ledro.tn.it Il/la sottoscritto/a: Cognome Nome Luogo di nascita
Azienda Sanitaria Locale CN1 Ufficio Protocollo dell Ente Via C. Boggio, CUNEO
Azienda Sanitaria Locale CN1 Ufficio Protocollo dell Ente Via C. Boggio, 12 12100 CUNEO Il/La sottoscritto/a rivolge istanza di partecipazione all avviso pubblico per il conferimento di incarico di direzione
REGIONE PIEMONTE. Selezione per esami a n. 10 posti di categoria B1 COGNOME E NOME:
Allegato D) REGIONE PIEMONTE Selezione per esami a n. 10 posti di categoria B1 PER IL PROFILO PROFESSIONALE DI: ESECUTORE AMMINISTRATIVO E DI SEGRETERIA PER LO SVOLGIMENTO DI FUNZIONI DI DATTILOGRAFIA
DISTRETTO SOCIO-SANITARIO D4 CASTELTERMINI (AG)
DISTRETTO SOCIO-SANITARIO D4 CASTELTERMINI (AG) Ambito territoriale. Casteltermini San Giovanni Gemini - Cammarata -------------------- C.da Canalari Tel.-Fax 0922-912704 e-mail aredue@comune.casteltermini.ag.it
(Da redigere su carta semplice e da compilare in modo leggibile, preferibilmente dattiloscritta).
SCHEMA ESEMPLIFICATIVO DELLA DOMANDA DI AMMISSIONE ALL AVVISO DI PUBBLICA SELEZIONE, PER TITOLI E COLLOQUIO, FINALIZZATO ALLA FORMULAZIONE DI UNA GRADUATORIA DI MERITO PER IL CONFERIMENTO N. 1 BORSA DI
sesso: Il/La sottoscritto/a M F. nato/a a ( ) il / / residente in (via/corso/piazza) n luogo: prov.: C.A.P. TELEFONO: - CELL.
AL DIRIGENTE DEL SERVIZIO PERSONALE E ORGANIZZAZIONE DEL COMUNE DI NOVARA Rif. C1_2013 SCADE IL 15.4.2013 OGGETTO: DOMANDA DI AMMISSIONE AL CONCORSO PUBBLICO PER ESAMI PER LA COPERTURA A TEMPO PIENO E
INTEGRAZIONE BANDO PER L'INDIVIDUAZIONE DEL PERSONALE DOCENTE IN SERVIZIO NELLA SCUOLA SECONDARIA DI I E II GRADO,
Prot. n. 2820 III/4 del 06.02.2015 Rep. D.R. n.178-2015 INTEGRAZIONE BANDO PER L'INDIVIDUAZIONE DEL PERSONALE DOCENTE IN SERVIZIO NELLA SCUOLA SECONDARIA DI I E II GRADO, da utilizzare in regime di tempo
(Da redigere su carta semplice e da compilare in modo leggibile, preferibilmente dattiloscritta). di chiamarsi: nome cognome ;
SCHEMA ESEMPLIFICATIVO DELLA DOMANDA DI AMMISSIONE ALL AVVISO DI PUBBLICA SELEZIONE, PER TITOLI E COLLOQUIO, FINALIZZATO ALLA FORMULAZIONE DI UNA GRADUATORIA DI MERITO PER IL CONFERIMENTO N. 1 BORSA DI
(Da redigere su carta semplice e da compilare in modo leggibile, preferibilmente dattiloscritta).
SCHEMA ESEMPLIFICATIVO DELLA DOMANDA DI AMMISSIONE ALL AVVISO DI PUBBLICA SELEZIONE, PER TITOLI E COLLOQUIO, FINALIZZATO ALLA FORMULAZIONE DI UNA GRADUATORIA DI MERITO PER IL CONFERIMENTO DI N. 4 BORSE