Modello 1 -Istanza di partecipazione

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1 Spett.le ISMEA Viale Liegi, Roma PROCEDURA APERTA NAZIONALE PER L INDIVIDUAZIONE DI UNA SOCIETA CUI AFFIDARE L ATTIVITA DI IDEAZIONE, PROGETTAZIONE E REALIZZAZIONE DI UNA CAMPAGNA DI COMUNICAZIONE PER IL SETTORE AVICUNICOLO CIG D1 IL SOTTOSCRITTO. NATO IL.. A.. IN QUALITÀ DI DELLA SOCIETÀ..... CON SEDE IN... CON CODICE FISCALE N.. CON PARTITA IVA N.. CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA INDICATA IN OGGETTO COME: (barrare la casella che interessa): A) IMPRESA SINGOLA; B) RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE, AI SENSI DELL ART. 45 COMMA 2 LETTERA D), formato dalle seguenti società: B1) quale impresa mandataria, ed a tal fine, allega la dichiarazione sottoscritta da tutti i legali rappresentanti delle ditte raggruppande di volersi impegnare, in caso di aggiudicazione, a costituirsi giuridicamente in RTI e a conferire mandato speciale con rappresentanza all impresa qualificata come mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti (art. 45 del D. Lgs. n. 50/2016). La dichiarazione d impegno, deve anche specificare, le parti del servizio che verranno svolte da ciascuna impresa del costituendo raggruppamento. Nel caso di RTI già costituito dovrà essere allegata copia autentica del mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito all impresa mandataria.

2 2 B2) QUALE IMPRESA MANDANTE; C) CONSORZIO DI CUI ALL ART. 45, COMMA 2 LETTERA B) DEL D.LGS 50/2016 ed, a tal fine, allega l elenco completo ed aggiornato delle imprese consorziate, sottoscritto dal legale rappresentante del Consorzio; D) CONSORZIO DI CUI ALL ART. 45, COMMA 2, LETTERA C) DEL D.LGS. 50/2016: (ed, a tal fine, allega l elenco completo ed aggiornato delle imprese consorziate, sottoscritto dal legale rappresentante del Consorzio) e dichiara di voler concorrere per il consorziato iscritto nel registro delle imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di come segue: Codice Fiscale e n. d iscrizione data di iscrizione iscritta nella sezione il iscritta con il numero Repertorio economico amministrativo Denominazione forma giuridica attuale sede Costituita con atto del Capitale sociale in durata della società data termine: OGGETTO SOCIALE: Nel caso di Consorzio già costituito dovrà essere allegata copia autentica dell atto costitutivo del Consorzio stesso. DI VOLERSI AVVALERE DEI REQUISITI TECNICI ED ECONOMICI ANCHE DI UN ALTRA IMPRESA AI SENSI DELL ART. 89 DEL D.LGS. 50/2016 E A TAL FINE DICHIARA CONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITÀ PENALI IN CUI INCORRE CHI SOTTOSCRIVE DICHIARAZIONI MENDACI E DELLE RELATIVE SANZIONI PENALI DI CUI ALL ARTICOLO 76 DEL DPR 445/2000 NONCHÉ DELLE CONSEGUENZE AMMINISTRATIVE DI DECADENZA DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUITI AL PROVVEDIMENTO EMANATO: - DI POSSEDERE I REQUISITI GENERALI DI CUI ALL ART. 80 DEL D. LGS 50/2016

3 3 - DI VOLERSI AVVALERE DEI SEGUENTI REQUISITI: POSSEDUTI DALL IMPRESA AUSILIARIA CHE È LA SEGUENTE ISCRITTA NEL REGISTRO DELLE IMPRESE ISTITUITO PRESSO LA CAMERA DI COMMERCIO, INDUSTRIA, ARTIGIANATO E AGRICOLTURA DI COME SEGUE: CODICE FISCALE E N. D ISCRIZIONE DATA DI ISCRIZIONE ISCRITTA NELLA SEZIONE IL ISCRITTA CON IL NUMERO REPERTORIO ECONOMICO AMMINISTRATIVO. DENOMINAZIONE FORMA GIURIDICA ATTUALE SEDE. COSTITUITA CON ATTO DEL. CAPITALE SOCIALE IN. DURATA DELLA SOCIETÀ DATA TERMINE:. OGGETTO SOCIALE: ; (IN CASO DI AVVALIMENTO NEI CONFRONTI DI UN IMPRESA FACENTE PARTE DEL MEDESIMO GRUPPO) DICHIARA ALTRESÌ CHE SUSSISTE NEL GRUPPO UN LEGAME GIURIDICO ED ECONOMICO, DAL QUALE DISCENDONO I MEDESIMI OBBLIGHI PREVISTI DALLA NORMATIVA ANTIMAFIA. DICHIARA ALTRESI CONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITÀ PENALI IN CUI INCORRE CHI SOTTOSCRIVE DICHIARAZIONI MENDACI E DELLE RELATIVE SANZIONI PENALI DI CUI ALL ARTICOLO 76 DEL DPR 445/2000 NONCHÉ DELLE CONSEGUENZE AMMINISTRATIVE DI DECADENZA DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUITI AL PROVVEDIMENTO EMANATO - che l Impresa è iscritta al numero del Registro delle Imprese di, tenuto dalla C.C.I.A.A. di ; - che l Impresa ha ad oggetto sociale le seguenti attività:

4 4.. - che l Amministrazione dell Impresa è affidata ad un (compilare solo il campo di pertinenza): Amministratore Unico, nella persona di: (indicare nome, cognome, residenza, durata carica, poteri e codice fiscale dell Amministratore Unico); Consiglio di Amministrazione composto da n. membri e, segnatamente, da: (indicare nome, cognome, residenza, durata carica, poteri e codice fiscale di tutti i membri del Consiglio di Amministrazione, specificando Presidente, Vice-Presidente se presente e Consiglieri): 1).. 2).. 3). 4).. 5) Nel caso di organismo non tenuto all obbligo di iscrizione in CCIAA al presente modello deve essere allegata la dichiarazione del legale rappresentante resa ai sensi del DPR 445/2000 con la quale si dichiari insussistenza del suddetto obbligo di iscrizione alla CCIAA nonché copia dell atto costitutivo e dello statuto. A. Dati anagrafici e di residenza del titolare (per le imprese individuali), dei soci (per le società in nome collettivo), dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice), dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di vigilanza, del socio unico persona fisica del socio di maggioranza nel caso di società con meno di quattro soci (per tutti gli altri tipi di società o consorzio), dei procuratori generali e institori muniti di poteri decisionali, così come richiesto dall adunanza plenaria n. 23/2013.

5 5 N.B. Ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario del presente modello, dovrà rendere le dichiarazioni di cui al Modello 2, come da modello allegato (Mod. 2 bis) a meno che il sottoscrittore della presente Domanda di partecipazione non scelga di rilasciare le dichiarazioni relative ai requisiti [art. 80 comma 1 del D.Lgs. 50/2016] anche per i seguenti soggetti sotto indicati: B) DIRETTORI TECNICI (nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell incarico) N.B. Ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario del presente modello, dovrà rendere le dichiarazioni di cui al Modello 2, come da modello allegato (Mod. 2 bis), a meno che il sottoscrittore della presente Domanda di partecipazione non scelga di rilasciare le dichiarazioni relative ai requisiti [art. 80 comma 1 D.Lgs. n. 50/2016] anche per i seguenti soggetti sotto indicati: C) Dati anagrafici e di residenza del titolare e dei direttori tecnici (per le imprese individuali), dei soci e dei direttori tecnici (per le società in nome collettivo), dei soci accomandatari e dei direttori tecnici (per le società in accomandita semplice), dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di vigilanza, dei direttori tecnici, del socio unico per sona fisica del socio di maggioranza nel caso di società con meno di quattro soci (per tutti gli altri tipi di società o consorzi), dei procuratori generali e institori muniti di poteri decisionali, così come richiesto dall adunanza plenaria n. 23/2013 CESSATI DALLA CARICA NELL ANNO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA. N.B. Ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario del presente modello, dovrà rendere le dichiarazioni di cui al Modello 2, come da modello allegato (Mod. 2 bis), a meno che il sottoscrittore della presente Domanda di partecipazione non scelga di rilasciare le dichiarazioni relative ai requisiti [art. 80, comma 1, D.Lgs. n. 50/2016] anche

6 6 per i seguenti soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del Bando di gara sotto indicati: DOMICILIO ELETTO PER RICEVERE LE COMUNICAZIONI INDIRIZZO COMPLETO (VIA, CIVICO, CAP, COMUNE, PROVINCIA): TEL: FAX: CERTIFICATA li, FIRMA E TIMBRO DELLA SOCIETA N.B. Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un valido documento di identità del soggetto firmatario (Carta d Identità/Patente di guida rilasciata dal Prefetto/Passaporto) N.B. nel caso la domanda sia sottoscritta dal procuratore del legale rappresentante al presente modulo deve essere allegata la relativa procura.