MEMBRI DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE CON LEGALE RAPPRESENTANZA

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1 Allegato B Spett.le S.p.A. Autovie Venete Via Locchi, TRIESTE DICHIARAZIONE IN FORMA DI AUTOCERTIFICAZIONE AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 Lettera di Invito n. 262/18 (da citare in tutta la corrispondenza) (Riferimento I.d.S. n. prot. 3327/18 F2017/095) Oggetto: Invito a procedura negoziata ai sensi dell art. 36, comma 2, lettera b), del D. Lgs. 50/2016 e s.m.i. per l affidamento della fornitura di postazioni tecnologiche Lotto 1 - N. Gara CIG Lotto 2 - N. Gara CIG EE Comunicazione dei nominativi interessati dalle verifiche ai fini della comprova dell insussistenza di cause d esclusione dalle gare d appalto di cui al comma 1 lettere a), b), b-bis), c), d) e), f), g) e comma 5 lettera l) dell art. 80 D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i., dell indirizzo PEC e del possesso della firma digitale. Il sottoscritto nato a il, codice fiscale residente in nella sua qualità di (*) ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, DICHIARA sotto la propria personale responsabilità, che i nominativi dei soggetti interessati dalle verifiche ai fini della comprova dell insussistenza di cause d esclusione dalle gare d appalto di cui al comma 1 lettere a), b), b-bis), c), d) e), f), g) e comma 5 lettera l) dell art. 80 D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. sono i seguenti: MEMBRI DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE CON LEGALE RAPPRESENTANZA Pag. 1 di 5

2 MEMBRI DEL COLLEGIO SINDACALE MEMBRI DI EVENTUALI ULTERIORI ORGANISMI DI VIGILANZA INTERNA ALL AZIENDA TITOLARI DI POTERI E PROCURE Soggetti che, sulla base dei poteri e delle procure conferitigli, siano legittimati a partecipare alle procedure di affidamento di appalti pubblici, a stipulare i relativi contratti e, più in generale, i soggetti che esercitano poteri che, per la rilevanza sostanziale e lo spessore economico, sono Pag. 2 di 5

3 tali da impegnare sul piano decisionale e gestorio la società determinandone in qualsiasi modo le scelte o gli indirizzi: CARICA DIRETTORI TECNICI SOCI E TITOLARI DI DIRITTI SU QUOTE E AZIONI/PROPRIETARI QUOTE % Pag. 3 di 5

4 QUOTE % DICHIARA INOLTRE: che l indirizzo PEC, il quale sarà l unico sistema utilizzato dalla Stazione Appaltante per inviare tutte le comunicazioni relative alla procedura in oggetto, è il seguente: che è in possesso di firma elettronica digitale per la sottoscrizione dell eventuale contratto, ordine o affidamento (barrare la scelta) Sì, nella persona di: No che il codice fiscale dell Impresa è il seguente: che l indirizzo PEC dell Ufficio di collocamento obbligatorio (ex lege 68/99 e s.m.i.) è il seguente: l insussistenza di quanto previso dall art. 80 comma 5 lettere f-bis) e f-ter) del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i. Nota bene. Si precisa che dovranno essere riportati nelle tabelle sopra riportate i nominativi dei seguenti soggetti: a) titolare e direttori tecnici (ove presenti), per le imprese individuali; b) tutti i soci e i direttori tecnici (ove presenti) per le società in nome collettivo; c) tutti gli accomandatari e i direttori tecnici (ove presenti) per le società in accomandita semplice; d) tutti i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza nel caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio.; Pag. 4 di 5

5 e) dei cessati dalla carica nell anno antecedente alla data di ricevimento della lettera d invito qualora l Operatore Economico non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata, per tutti i tipi di società. Nel caso di raggruppamento di imprese, di qualsiasi tipo, già costituito o da costituire, ognuno dei suddetti soggetti di ciascuna delle imprese componenti il raggruppamento dovrà compilare e produrre il presente modulo. Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs. 196/03 e s.m.i., che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. TIMBRO E FIRMA LEGALE RAPPRESENTANTE (Ai fini della validità della presente dichiarazione deve essere allegata fotocopia, non autenticata, del documento di identità in corso di validità del firmatario) Pag. 5 di 5