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1 Ragione sociale della Ditta concorrente Allegato SUB A) al bando di PROCEDURA APERTA (utilizzare esclusivamente questo modulo) Domanda di partecipazione con autocertificazioni e dichiarazioni richieste all offerente ai fini dell ammissione alla gara. AL COMUNE di BARI RIPARTIZIONE CONTRATTI ED APPALTI OGGETTO : FORNITURA- CHIAVI IN MANO- DI UN'AUTOMOBILE FUORISTRADA PER LE ESIGENZE DEL PARCO NATURALE IN LOCALITA' LAMA BALICE Importo complessivo del servizio posto a base d asta: ,00, oltre IVA 20%. Il sottoscritto.. nato a...il.., in qualità di... (se legale rappresentante: giusta atto n.... del..... ) (se procuratore: giusta procura n... del.. ) dell'impresa... con sede in..via.. n... (n.tel..n.fax. ...) con codice fiscale n. e partita IVA n..., C H I E D E di partecipare alla gara in oggetto (barrare la casella che interessa): come impresa singola in associazione temporanea di imprese, come da atto costitutivo o da atto di impegno in documentazione Pagina 1 di 9

2 In particolare, ai sensi del comma 1 dell art. 34 del D.Lgs. 163/2006, si qualifica come segue (barrare la casella che interessa e, ove del caso, indicare la denominazione delle imprese): art. 34, co. 1, lettera a): imprenditore individuale, anche artigiano, società commerciale, società cooperativa; art. 34, co. 1, lettera b): consorzio ex L. 422/1909, consorzio ex L. 443/1985: o che partecipa per se stesso; o che partecipa per le seguenti Consorziate : art. 34, co.1, lettera c): consorzio stabile, costituito anche in forma di società consortile ai sensi dell art ter del C.C.: o che partecipa per se stesso; o che partecipa per le seguenti Consorziate : art. 34, co. 1, lettera e): consorzio ordinario di concorrenti ex art C.C., costituito anche in forma di società ai sensi dell art ter del C.C, come da atto costitutivo o da atto di impegno in documentazione; art. 34, co. 1, lettera f): G.E.I.E., come da contratto in documentazione; All uopo, consapevole delle sanzioni previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, D I C H I A R A ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000 Pagina 2 di 9

3 a.1 - che non sussiste a proprio carico alcuna delle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento delle concessioni e degli appalti di lavori, forniture e servizi di cui agli artt. 36, 37 e 38 del D.Lgs. 163/2006. In particolare, dichiara, inoltre: - che nel triennio precedente la data di pubblicazione del bando sono cessati da cariche sociali i seguenti soggetti: NOMINATIVO CARICA DATA DI CESSAZIONE nei confronti dei quali (apporre una X accanto alla circostanza che interessa): non sussiste alcuna delle circostanza di esclusione di cui al presente punto a.1); oppure, in presenza di pronunce a loro carico: il dichiarante ha già adottato misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; - che, in merito all ottemperanza delle norme di cui alla legge n.68 e s.m.i. (apporre una X accanto alla circostanza che interessa): per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il : dichiara la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99; per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il : dichiara che l Impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di essere consapevole di dover presentare, in caso di richiesta dell Amministrazione, apposita certificazione rilasciata dagli Uffici competenti e che tale regolarità persiste alla data di sottoscrizione della presente autodichiarazione; - che, in merito alla insussistenza delle condizioni di cui alla Legge , n. 266 (apporre una X accanto alla circostanza che interessa): non si è avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383, come modificato dal D.L n. 210, convertito in legge n. 266/2002; ovvero Pagina 3 di 9

4 si è avvalso di piani individuali di emersione di cui alla suddetta Legge, ma il periodo di emersione si è concluso; a.2 che, in merito alla situazione di controllo di cui all'art C.C. (apporre una X accanto alla circostanza che interessa): non sussiste alcuna situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con altra impresa; ovvero si trova in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale, sede e codice fiscale), nessuna delle quali concorre alla presente gara: a.3 che l impresa è iscritta nel registro delle Imprese della Camera di Commercio di componenti gli organi di amministrazione, muniti del potere di rappresentanza (in particolare, per le società in nome collettivo dovranno essere indicati tutti i soci; per le società in accomandita semplice dovranno risultare i soci accomandatari; per le altre società dovranno risultare tutti soggetti muniti di potere di rappresentanza): qualifica qualifica qualifica per le sole Ditte con sede in uno Stato straniero, indicare i dati d iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza:.. per le cooperative o consorzi di cooperative: che l impresa è regolarmente iscritta nel/nello (apporre una X accanto alla circostanza che interessa): Registro Prefettizio o Albo delle Imprese Cooperative, ex D.M. Attività Produttive del , ove istituito Schedario generale della cooperazione Pagina 4 di 9

5 .. b.1 che il concorrente ha realizzato, negli esercizi finanziari , un fatturato globale d impresa: in caso di impresa singola: di oltre I.V.A., e, quindi, non inferiore a ,00 oltre I.V.A. pari a due volte l importo a base di gara; in caso di Raggruppamento temporaneo d imprese o di Consorzio ordinario di concorrenti: per la Capogruppo o la Consorziata equiparata alla Capogruppo: di, oltre I.V.A., e, quindi, non inferiore ad ,00, oltre IVA, pari al 40% dell importo di ,00; per la Mandante o la Consorziata equiparata alla Mandante: di, oltre I.V.A., e, quindi, non inferiore ad ,00, oltre IVA, pari al 10% dell importo di ,00 ; per il R.T.I. o per il Consorzio ordinario di concorrenti, nel loro insieme: di, oltre I.V.A., e, quindi, per un importo non inferiore a ,00, oltre I.V.A.; b.2 che il concorrente ha eseguito, negli esercizi finanziari forniture nel settore oggetto della gara per il seguente importo: in caso di impresa singola: di, oltre I.V.A., e, quindi, per un importo non inferiore ad ,00 oltre IVA, pari all importo a base di gara, come di seguito elencate: Oggetto della fornitura Destinatario Data Importo Pagina 5 di 9

6 Importo complessivo in caso di Raggruppamento temporaneo d imprese o di Consorzio ordinario di concorrenti: per la Capogruppo o la Consorziata equiparata alla Capogruppo: di, oltre I.V.A., e, quindi, per un importo non inferiore a , oltre IVA, pari al 40% di ,00, come di seguito elencate: Oggetto della fornitura Destinatario Data Importo Importo complessivo per la Mandante o la Consorziata equiparata alla Mandante: di, oltre I.V.A., e, quindi, per un importo non inferiore a 5.000,00, pari al 10%di ,00, come di seguito elencate: Oggetto della fornitura Destinatario Data Importo Importo complessivo per il Raggruppamento temporaneo d imprese o di Consorzio ordinario di concorrenti,, nel loro insieme: di, oltre I.V.A., e, quindi, per un importo non inferiore ad ,00, oltre IVA. b.3 che il concorrente ha eseguito, con esito positivo, nel triennio , una singola fornitura nel settore oggetto della gara: Pagina 6 di 9

7 in caso di impresa singola: di, oltre I.V.A., e, quindi, non inferiore ad , oltre I.V.A., pari al 40% dell importo a base di gara di ,00 oltre I.V.A.; in caso di Raggruppamento temporaneo d imprese o di Consorzio ordinario di concorrenti: per la Capogruppo o la Consorziata equiparata alla Capogruppo: di e, quindi, non inferiore ad 8.000,00, oltre I.V.A., pari al 40% di ,00 ; per la Mandante o la Consorziata equiparata alla Mandante: di oltre I.V.A., e, quindi, non inferiore ad 2.000,00, oltre I.V.A.,pari al 10% dell importo di ,00 ; per il R.T.I. o per il Consorzio ordinario di concorrenti, nel loro insieme: di, oltre I.V.A., e, quindi, non inferiore ad ,00 oltre I.V.A.; Oggetto della fornitura Destinatario Data Importo Importo complessivo In caso di avvalimento: dichiara di avvalersi, ai sensi dell art. 49 del D.Lgs. n. 163/2006 e secondo le prescrizioni, le modalità ed i limiti di cui all art. 4del Capitolato Speciale d Appalto, per il/i seguente/i requisito/i economico, finanziario, tecnico-organizzativo della/e sottoindicata/e impresa/e, come da allegata documentazione: Pagina 7 di 9

8 DICHIARA, altresì: d.1 - che l impresa è iscritta presso l INPS Sede di, Ufficio con numero di matricola ; - che l impresa è iscritta presso l INAIL Sede di, Ufficio Codice cliente N ; ovvero - che l impresa non è tenuta all iscrizione presso per le seguenti motivazioni d.2 che si impegna ove aggiudicataria di far carico alle eventuali imprese subappaltatrici di comunicare i dati di cui al punto che precede all Ufficio titolare del relativo contratto; d.3 che è perfettamente a conoscenza delle norme generali e particolari che regolano l appalto oltre che di tutti gli obblighi derivanti dalle prescrizioni del capitolato; d.4 che ha preso visione ed accetta, senza condizioni o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nel Bando di Gara, nel Capitolato Speciale d Appalto e relativi allegati; d.5 che ha formulato i prezzi di offerta sulla base di tutti gli obblighi ed oneri derivanti da disposizioni di legge ( anche relativi alle disposizioni in materia di prevenzione e sicurezza del lavoro ) e/o previsti dalla presente gara, giudicandoli remunerativi e tali da consentire la formulazione dell offerta stessa; d.6 che ha preso conoscenza dello stato dei luoghi, delle condizioni locali e di tutte le circostanze che possono in qualsiasi modo aver influito sulla determinazione dell offerta; d.7 che si impegna, ove aggiudicataria a fornire il prodotto richiesto nel C.S.A. e nei relativi allegati; d.8 che assume a proprio carico ogni responsabilità civile e penale derivante dalla esecuzione della fornitura di che trattasi, sollevando, nel contempo, l Amministrazione ed il proprio personale preposto; d.9 che si impegna, in caso di aggiudicazione, a comunicare tempestivamente alla Stazione Appaltante ogni modificazione che dovesse intervenire negli assetti proprietari e sulla struttura d impresa e negli organismi tecnici e amministrativi ai sensi dell art. 7, co. 11 Pagina 8 di 9

9 Legge n. 55, con salvezza dell applicazione da parte dell Amministrazione di quanto previsto dal comma 16 di detto articolo; d.10 in caso di aggiudicazione: (apporre una X accanto alla circostanza che interessa) di non intendere far ricorso al subappalto; di intendere far ricorso al subappalto; d.11 di impegnarsi a mantenere valida e vincolante l offerta per 180 (centottanta) giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte. Luogo e data della sottoscrizione. IL DICHIARANTE: Firma. (Allegare fotocopia del documento di identità del/i firmatario/i). N.B. In caso di associazioni temporanee e consorzi, il presente modulo dovrà essere compilato e prodotto - utilizzando fotocopia dello stesso da parte di ciascuna impresa associata o consorziata, secondo le prescrizioni contenute nel bando di gara, pena l esclusione dalla gara. Pagina 9 di 9