Il sottoscritto nato a il e residente in nella sua qualità di legale rappresentante dell impresa (denominazione e sede)

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1 8 Allegato 1 Originale per la CCIAA in Bollo (Luogo e data) Spett.le Camera di Commercio Riviere di Liguria OGGETTO: Domanda di accesso alle agevolazioni previste dalla l.r. n. 34/2016 e s.m.i., a favore delle imprese danneggiate dagli eccezionali eventi atmosferici verificatisi sul territorio delle province di Imperia e Savona nei giorni 24 e 25 novembre Il sottoscritto nato a il e residente in nella sua qualità di legale rappresentante dell impresa (denominazione e sede) C.A.P. telefono _ fax Indirizzo PEC codice fiscale partita IVA con unità locale/sede interessata dall evento alluvionale ubicata nel Comune di prov. ( ) indirizzo ai sensi della legge indicata in oggetto chiede la concessione del prestito agevolato di euro (in lettere) per la realizzazione dell iniziativa del costo complessivo di Euro _ (in lettere), come di seguito illustrato; All uopo, ai sensi dell articolo 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole che la dichiarazione mendace, la falsità in atti e l uso di atto falso costituiscono reato ai sensi dell articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, ed importano l applicazione della sanzione penale CONFERMA Sulla scorta di quanto dichiarato in sede di segnalazione del danno (Mod. AE): che l unità immobiliare danneggiata è stata edificata nel rispetto delle autorizzazioni o concessioni previste dalla legge, o comunque, al momento dell evento, le stesse erano state conseguite in sanatoria ai sensi della normativa vigente; che i danni segnalati sono stati causati dagli eventi in oggetto;

2 9 SI IMPEGNA 1. a rispettare tutte le disposizioni legislative e regolamentari che disciplinano la concessione, l erogazione e la revoca dell agevolazione richiesta; 2. ad accettare, in qualsiasi momento, le verifiche tecniche ed i controlli che la Camera di Commercio, FI.L.S.E. S.p.A. e Regione Liguria riterranno di effettuare in relazione all agevolazione concessa; 3. a fornire a FI.L.S.E. S.p.A. ogni documento e informazione richiesti dalle stesse; 4. (in caso di procedure di rimborso assicurativo non ancora definite) a comunicare l avvenuta riscossione e l importo del rimborso assicurativo; 5. a dare tempestiva comunicazione a FI.L.S.E. SPA in merito a qualsiasi evento che possa determinare il venir meno dei presupposti di fatto e di diritto per la concessione dell agevolazione; 6. a conservare a disposizione della Regione, per un periodo di 5 anni a decorrere dalla data di erogazione del saldo del contributo, la documentazione originale di spesa; DICHIARA: 7. che l impresa: non ha cessato l attività; non si trova in stato di liquidazione volontaria né sottoposta a procedure concorsuali, ad eccezione del concordato preventivo con continuità aziendale per il quale sia intervenuto il relativo decreto di ammissione; (solo per le imprese di grande dimensione) si trova in una situazione comparabile a un rating di credito pari almeno a B-; non è oggetto di sanzione interdittiva o altra sanzione che comporti l esclusione da agevolazioni, finanziamenti, contributi o sussidi e l eventuale revoca di quelli già concessi; opera nel pieno rispetto delle vigenti norme edilizie ed urbanistiche, sul lavoro, sulla prevenzione degli infortuni e sulla salvaguardia dell ambiente; 8. di essere a conoscenza e accettare tutte le disposizioni legislative e regolamentari che disciplinano la concessione, l erogazione e la revoca dell agevolazione richiesta; 9. che i dati e le informazioni contenute nella domanda, negli allegati e nella documentazione sono rigorosamente conformi alla realtà e che, nel caso di richiesta di integrazioni da parte di FI.L.S.E. SPA, si impegna a fornire dati ed informazioni veritieri; 10. di non aver ottenuto, altre agevolazioni comunitarie, statali, regionali e di altri Enti Pubblici, per lo stesso intervento oggetto della presente domanda; di aver ottenuto, altre agevolazioni comunitarie, statali, regionali e di altri Enti Pubblici, per lo stesso intervento oggetto della presente domanda (specificare i dettagli dei finanziamenti ottenuti) 11. che i danni subìti per effetto delle avversità atmosferiche del giorno e i conseguenti interventi necessari per il ripristino delle condizioni dell operatività pregressa sono i seguenti: Indicazione dell immobile/i danneggiato/i: situato nel Comune di Vian Danni a immobili (compresi impianti fissi e spese tecniche) Danni a macchinari, attrezzature e arredi Danni a beni mobili registrati Danni a scorte di materie prime, semilavorati e prodotti finiti Danni a beni di proprietà di terzi Perizia asseverata TOTALE

3 10 A) Immobili (compresi impianti fissi e spese tecniche) Descrivere puntualmente gli elementi danneggiati (strutture portanti, impianti, finiture serramenti etc) e gli interventi di ripristino necessari nonché il relativo costo Descrizione del danno Descrizione interventi di ripristino costo Preventivi/fat ture - immobile: di proprietà in locazione altro (concessione, comodato d uso, leasing finanziario, etc) B) Macchinari, attrezzature e arredi Descrizione del bene e del danno Descrizione e costo del ripristino Preventivi Localizzazione del bene al C) Beni mobili registrati In caso di rottamazione il valore del danno corrisponde al valore indicato, per la medesima tipologia del bene distrutto, dai listini delle riviste specializzate del mese e l anno in cui si è verificato l evento Descrizione del bene e del danno Descrizione e costo del ripristino o valore del danno in caso di rottamazione Preventivi Localizzazione del bene al D) Scorte di materie prime, semilavorati e prodotti finiti danneggiati e non più riutilizzabili Descrizione Quantità (con corrispondente unità di misura) Localizzazione al Costo Preventivi 1 Indicare il luogo in cui erano ubicati i beni al momento dell evento

4 11 E) Beni di proprietà di terzi Beni di proprietà di terzi detenuti dall impresa in base a contratto di riparazione, revisione o altro titolo legittimo di possesso e il cui ripristino sia a cura e spese dell impresa in base al contratto medesimo. (da compilare per ciascuno dei beni danneggiati) Descrizione del bene Localizzazione al momento dell evento Descrizione del danno Costo del ripristino/valore del danno Proprietario Detenuto a titolo di che il ripristino dei beni di proprietà di terzi sopradescritti è a cura e spese dell impresa in base al contratto Il danno relativo alla/e voce/i è coperto da polizza assicurativa: l avvenuto rimborso assicurativo è pari ad Euro _ Se le procedure di rimborso assicurativo non sono definite, il sottoscritto si impegna, a comunicare l avvenuta riscossione e l importo del rimborso assicurativo RIEPILOGO COSTI INTERVENTO Tipologie di spesa Ripristino immobili * *adeguamento dell immobile in caso di trasferimento della sede danneggiata Spese tecniche Riparazione/riacquisto macchinari, impianti, attrezzature e arredi Riparazione/rottamazione di beni mobili registrati Acquisto scorte di materie prime, semilavorati e prodotti finiti Ripristino di beni di proprietà di terzi Perizia asseverata (per danni superiori ad ,00) TOTALE Importo intervento (da indicare in caso di trasferimento della sede danneggiata) - sede interessata dall intervento atmosferico: - sede interessata dall intervento:

5 12 Da compilare solo in caso di richiesta di agevolazione per interventi di ripristino di immobili sede della propria attività, di proprietà di terzi DICHIARA - che l impresa ha il seguente titolo di disponibilità dell immobile: - che l impresa non trarrà benefici in termini di riduzione dei costi legati all utilizzo dell immobile nei confronti dei proprietari. SI IMPEGNA - a fornire al momento della presentazione della documentazione di spesa, l autorizzazione del proprietari dell immobile a realizzare gli interventi di ripristino e la dichiarazione rilasciata dai proprietari dell immobile di impegno a rinunciare a qualsiasi beneficio legato al danno subito. COMUNICA che l interlocutore esclusivo per i rapporti con Camera di Commercio e FI.L.S.E. SPA, oltre al legale rappresentante, per l istruttoria della domanda è il sig./sig.ra, tel. fax che l accredito del contributo concedibile venga effettuato sul conto corrente n. intestato all impresa richiedente presso la Banca IBAN -; Alla presente vengono allegati i seguenti documenti: - fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità; - dichiarazione de minimis di cui all allegato 2; - perizia asseverata (qualora il danno attestato sia superiore ad ,00); - eventuale ulteriore documentazione fotografica; - documenti di spesa (preventivi, fatture etc); - Altro (specificare) - - Luogo e data TIMBRO E FIRMA LEGALE RAPPRESENTANTE 2 Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. FIRMA 2 Allegare fotocopia del documento di identità ai sensi dell art. 38. Comma 3 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445.